La enfermedad producida por el virus SARS –CoV- 2 ha detonado -en tan solo unos pocos meses y desde su primera manifestación en Wuhan- una crisis sistémica sin precedentes, que pone en cuestión las bases del capitalismo global. Si bien el centro de la atención de expertos y legos se ubica en este pequeño virus con alto poder de infección, que se transmite por contacto cercano con la saliva y secreción nasal de las personas enfermas, no debemos olvidar que la crisis que atravesamos tiene determinaciones múltiples. De modo tal que poner toda la responsabilidad en el virus supone reconocer solo una pequeña parte del problema, es decir el emergente último o “cresta del iceberg”, desconociendo la complejidad de la trama relacional que lo sostiene (Brehil, 2020).
El modelo conocido como “cresta del iceberg” es reduccionista, porque intenta explicar las situaciones complejas atendiendo a solo uno de sus múltiples aspectos, al que se le confiere estatuto de causa eficiente concebida en términos meramente mecanicistas. Como bien señalaron entre otros Oscar Varsavsky (1969) y Enrique Marí (1990) el reduccionismo se asocia al cientificismo, o posición epistemológica que afirma el carácter universal, objetivo, necesario y neutral de la ciencia, a la que se otorga autonomía absoluta en relación al resto de las prácticas sociales. El cientificismo nos presenta a la ciencia como conocimiento desarraigado, desterritorializado, que se ampara en formalismos varios al tiempo que hace proliferar protocolos de investigación para dominar acontecimientos o eventos -tal el evento COVID19- sin tomar en cuenta sus condiciones de posibilidad sociales e históricas.
En el caso del COVID 19 no contamos actualmente con tratamiento específico probado o vacuna disponible. Pero hay ensayos clínicos en curso con el objetivo de encontrar una terapéutica eficaz y segura para tratar o prevenir esta enfermedad. Entre los tratamientos en estudio se destaca el ensayo sobre plasma convaleciente. Las personas que se han recuperado de COVID 19, lo hicieron porque su cuerpo pudo combatir la enfermedad produciendo anticuerpos que se encuentran en el plasma o parte líquida de la sangre. El plasma con estos anticuerpos se llama «plasma de convaleciente». A través de un proceso de donación de sangre, el plasma rico en anticuerpos se puede recolectar de una persona recuperada para luego ser transfundido a un paciente enfermo, considerando que podría ayudar a acelerar su proceso de recuperación, pero aún no lo sabemos con certeza, si bien contamos con evidencia empírica y experiencia previa de su utilización para el tratamiento de otros virus. A partir de aquí se presentan varios interrogantes, que iré enumerando sin pretensión de exhaustividad y al mismo tiempo ensayando respuestas críticas y problemáticas para tales interrogantes.
1-¿Por qué es importante que las investigaciones estén protocolizadas y mantengan una metodología rigurosa?
La validez científica de una investigación es importante porque nos garantiza que las conclusiones sean confiables. En algún punto podemos decir que una investigación rigurosa es un requerimiento ético porque no estaría bien distraer recursos económicos y humanos entre otros, para llevar adelante un ensayo que arroje consecuencias imprecisas por errores de procedimiento. Sin embargo, y esto es muy importante, rigurosidad no implica necesariamente construir ensayos de acuerdo a recetas estrechas, estereotipados. La sobredimensión de una metodología reduccionista y meramente formal es incompatible con la reflexión crítica y creadora. Ahora está de moda la palabra “protocolo”, que en verdad refiere a reglas rígidas que deben ser seguidas a partir de un adiestramiento implacable. Protocolarizar es normativizar, estandarizar; es clausurar el pensamiento. Por eso prefiero hablar de consensos; consensos revisables que construimos en el diálogo inclusivo y no ya protocolos que nos transforman en seguidores estandarizados de reglas impersonales.
2-¿Qué consecuencias tiene esta exigencia de protocolización en el caso de los ensayos sobre plasma convaleciente?
En el caso del plasma convaleciente es frecuente escuchar en estos días la palabra de profesionales indicando que hay que ser cautos dado que aún no se completaron los ensayos clínicos. Es decir que el plasma solo debería administrarse cuando se logre acumular evidencia rigurosa recabada de acuerdo a las pautas metodológicas universalmente aceptadas y protocolizadas. Pautas que, entre otros requisitos, incluyen la necesidad de realizar pruebas en un número de pacientes que se encuentren transitando etapas tempranas de la enfermedad, para confrontarlos, a su vez, con un grupo control a partir de mecanismos randomizados de distribución de los sujetos de experimentación. Esto es correcto, pero en un contexto formal, es decir si dejamos de lado la pandemia y también el bienestar de los participantes. La transfusión de plasma tiene riesgos por eso es cuestionable administrarlo en estadios tempranos cuando no se sabe si se tratará de un caso leve o no. Por otra parte, no queda claro que se administrará al grupo control. Algunos protocolos internacionales, que se replican en Argentina en ámbitos privados, han decidido administrar plasma no convaleciente a los sujetos del grupo control. Pero se presentan entonces serias objeciones éticas, dado que se los somete a riesgos a los sujetos de investigación sin siquiera la expectativa de un beneficio potencial. Otra cosa importante: ¿es ético en un contexto de pandemia no transfundir plasma a pacientes complicados solo porque no se dispone de evidencia probada por investigaciones protocolizadas de acuerdo a los estándares de los organismos internacionales contando, sin embargo, con sólida evidencia empírica? Yo creo que en contexto de pandemia se impone un uso compasivo o expandido del plasma para todos aquellos pacientes con indicación de pasar a terapia intensiva, en función del balance riesgo/beneficio. Y creo también que no se debe menospreciar la muy valiosa información que se pueda obtener de este uso expandido a pesar de no respetar las pautas protocolares. Recordemos el gran impacto en la salud pública producido por importantes innovaciones biomédicas del siglo pasado -entre ellas el uso de plasma convaleciente en pacientes con fiebre hemorrágica argentina en los años 60- que tomaron como fundamento evidencia empírica sólida, pero sin ajustarse a protocolos estandarizados de moda en las últimas décadas.
3)- ¿Cuál es la importancia de que haya Comités de Ética en los laboratorios o espacios de investigación?
Los Comités de Ética se constituyen en importante resguardo del carácter ético de las investigaciones, pero solo a condición de que funcionen como garantes de una efectiva participación ciudadana. Lamentablemente no suele ser este el espíritu que alienta a los Comités de Ética, que con frecuencia se conforman como círculos expertos, alejados de los intereses y valores de los ciudadanos. El argumento que se esgrime en favor de los expertos se basa en la dificultad que supone la revisión de un protocolo experimental para quienes no tienen un conocimiento directo de la investigación científica. Sin embargo, de la complejidad interna o científico-técnica de un proyecto no se sigue la misma dificultad para comprender si es bueno, justo, útil o pertinente llevarlo a cabo. Precisamente, impulsar la democratización del conocimiento, compartiendo las decisiones acerca de los valores que elegimos como orientadores del proceso de producción del saber, debe ser el principal objetivo de los Comités de Ética de la Investigación. La formación ciudadana en bioética, pero también en biopolítica, resulta de la mayor importancia para que las personas conozcan los derechos que los asisten no solo cuando se los recluta como participantes en un ensayo clínico, sino los derechos que tienen a la hora de integrare como interlocutores válidos en el debate sobre política científica. Por eso los Comités de Investigación deben evitar sucumbir ante el desvío, por lo demás frecuente, de erigirse en ente de control altamente burocratizado con la principal -a veces única- función de revisar protocolos. Por el contrario, un Comité de Ética tiene, entre sus principales objetivos, la formación de la comunidad en el ejercicio de la ética de la investigación y la promoción de mecanismos de debate y participación a la hora de tomar decisiones ético-políticas acerca de las prioridades en investigación o de sus modalidades de gestión.
4) ¿Qué efectos negativos o nocivos puede haber en la población si no se consideran las normas éticas que regulan a la actividad científica?
En primer lugar, es necesario aclarar que no hay algo así como normas éticas universales que garanticen la eticidad de una investigación. Es verdad que existen acuerdos básicos, muy generales por cierto, que se han plasmado en declaraciones internacionales, por ejemplo la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Pero por su amplitud, tales declaraciones solo establecen requisitos mínimos, que son necesarios pero insuficientes. Entre estos requisitos se destaca la necesidad de contar con un consentimiento libre e informado de los participantes, así como también de garantizar protección a las personas vulnerables. Ocurre sin embargo que la ética se empobrece cuando la confinamos en la estrechez de una propuesta deontológica de mínima, que reparte algunos derechos y deberes básicos. Una ética de máxima apunta a investir la investigación de valores, que no son universales sino propios de cada comunidad. Porque lo que puede ser bueno, justo o útil para un grupo, puede no serlo para otro. Es por esto que los valores no deben verse como instancias trascendentes sino como los objetivos valiosos que cada forma de vida define en un momento dado de la historia. Esta es la ética que me interesa y si no contamos con esta guía valorativa y axiológica entonces estamos en problemas. En caso de no lograr asumir la responsabilidad de tal definición de sentidos y valores comunitarios -publicidad, equidad, integración, solidaridad, participación entre muchos otros- entonces quedamos expuestos a intereses ajenos que, amparados por una ética con requisitos mínimos, nos reclutarán para extraer un saber de nuestros cuerpos que se traducirá en ganancias para algunas empresas. Es decir que si fracasamos en la construcción de una ética de máxima que oriente las prácticas científicas en función de valores comunitarios, perderemos entonces la posibilidad de una gestión pública y por lo tanto solidaria, del conocimiento.
4) ¿Cómo podemos relacionar a los siguientes conceptos con la ética: consentimiento informado, principio de beneficencia y justicia?
Los conceptos indicados se presentan como pilares de una tradición bioética que se gesta en los Estados Unidos en la década del 70 del pasado siglo. Esta tradición -que pronto se vuelve hegemónica y opaca en consecuencia otras tradiciones alternativas- debe ser analizada en sus alcances y límites. La citada tarea de análisis nos revela una red de complicidades estructurales entre la bioética norteamericana por una parte y el cientificismo epistemológico por el otro. Y ambos con un modelo de gestión de la investigación que podemos llamar “multicéntrico” y que se ocupa de administrar el conocimiento bajo el supuesto de que es un bien privado que, en el momento de la investigación teórica o “pura”, responde solo al valor epistémico de la verdad. Privilegiando la teoría por sobre la praxis ydesvinculando la investigación científica de las condiciones materiales de su producción, esta tradición bioética nos convence de que la ciencia se desenvuelve de acuerdo a una lógica interna y bajo el signo del progreso. La intervención ética llega entonces de modo tardío, en la etapa de aplicación tecnológica. Intervención ética que se limita a garantizar resguardos mínimos a partir de la aplicación de ciertos principios. El principio de beneficencia que impone al profesional hacer todo el bien y evitar todo daño; el principio de autonomía que resguarda la decisión libre de los sujetos/objetos de las intervenciones biomédicas y el principio de justicia que insta a tener en cuenta la equidad a la hora de distribuir recursos en el campo de la salud.
Queda claro, sin embargo, que dentro de este modelo el sujeto de las intervenciones biomédicas -ya sean de asistencia o de investigación- es pensado como un sujeto atomizado y abstracto (sin género, etnia o tradición) que es llamado a autodeterminarsea través de la firma de un documento contractual que oficia como expresión de cumplimiento de los principios bioéticos: el consentimiento informado. Desafortunada palabra si las hay, dado que transmite un mensaje a mi juicio reñido con una ética de máxima: yo que soy profesional, te informo a vos -sujeto/objeto de mi teoría y mi praxis- para que después de algunas preguntas finalmente digas que sí. Consentimiento informado. Nada hay aquí de decisión dialogada, de intercambio horizontal entre personas que tratan de tomar una decisión pensando de modo conjunto. Creo que este modo deontológico y principalista de concebir la ética debe ser revisado.
5) La posibilidad de encontrar una cura o tratamiento para la enfermedad por Coronavirus despierta muchas expectativas en la población a nivel mundial. ¿Qué rol juega la prudencia?
La prudencia juega un rol fundamental. Si nos remitimos a la palabra griega que le corresponde, phrónesis, advertimos que según Aristóteles hace referencia a la virtud ético-política por excelencia. Es la sabiduría práctica que nos permite ver todos los aspectos de una cuestión y comprender las múltiples resonancias de nuestras decisiones. En una situación de pandemia es inevitable sentir incerteza frente a un virus apenas conocido y también ansiedad y aún temor al saber que no se cuenta con intervención preventiva o terapéutica probada. Sin embargo, no debemos permitir que la ansiedad y el temor nos opaquen la lucidez y nos distraigan de considerar el modo como vamos a gestionar las investigaciones en curso. Entendiendo que la pandemia no se reduce al virus, sino que este es la cresta del iceberg de una situación compleja, entonces no solo es cuestión de encontrar una cura o tratamiento eficaz, sino de decidir qué institución coordinará los ensayos, cómo se va a distribuir el plasma y a quiénes se aplicará, entre otras decisiones posibles. Mucho se insiste en los medios acerca de la necesidad de donar plasma para salvar vidas, pero también se dice que, por estar en etapa experimental, no debería administrarse todavía a menos que sea en el marco de un protocolo de investigación. Se nos dice también que, a pesar de esto, en algunos hospitales públicos se aplica a pacientes graves mientras que investigadores prestigiosos representando instituciones privadas, asociadas con hospitales norteamericanos, se ufanan de conducir el mejor ensayo clínico sobre el tema. Entonces, si queremos donar, ¿adónde nos dirigimos? ¿Al sanatorio que mejor supo publicitarse o a un banco de sangre público? Y si nos enfermamos, ¿podremos recibir plasma como tratamiento expandido en caso de no calificar para integrar alguno de los ensayos clínicos que están en curso? ¿O deberemos esperar meses a que se realicen las pruebas y se publiquen los resultados para poder recibir plasma? Y cuando eso ocurra, ¿lo recibiremos de modo gratuito o se comercializará porque será patentado?
Ante semejante desmanejo la prudencia nos indica que como sujetos de la ética tenemos derecho a expresarnos y a ser escuchados, porque nuestra salud y nuestra vida están en juego. Expresarnos luego de haber relacionado todas las variables en juego y ponderado las diferentes opciones en el entendimiento que las decisiones que tomemos en relación a la gestión de las investigaciones será condicionante de nuestras posibilidades de vida personal y comunitaria. Haciendo uso del derecho a la palabra podemos decir, en virtud de la phrónesis, que el Ministerio de Salud de la Nación debe coordinar los múltiples ensayos en curso, que las donaciones deben realizarse en bancos de sangre públicos y que consideramos un derecho eluso expandido de plasma convaleciente aun cuando no se hayan finalizado los ensayos, porque la evidencia bibliográfica y empírica resulta suficiente para un contexto de pandemia. Podemos decir que creemos que los conocimientos que se obtengan tanto de los ensayos clínicos como del uso de plasma convaleciente deben considerarse bienes públicos y ponerse a disposición de los ciudadanos. Estas y otras tantas cosas podemos y debemos deciren virtud de la prudencia, es decir de la phrónesis.
Referencias:
Varsavsky, O. (1969). Ciencia, política y cientificismo. Bas. As., CEAL.
Marí, E. (1990). Elementos de epistemología comparada, Bs. As., Puntosur.
Brehil, J. (Comp.) (2020).Posnomales, Ed. ASPO. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/1COvZyVpJFVNEs0zRm_kMhaMtx3j_aJn5/view
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