La pandemia ha reconfigurado la forma de funcionar de todo el mundo y está dejando consecuencias, más allá de las pérdidas de vidas humanas que son las más importantes: en el plano laboral, en el económico, en el de los vínculos y por supuesto en el ámbito de la salud. A partir de esta realidad que trae tanta incertidumbre hacia el futuro nos surgen muchos interrogantes, algunos de ellos asociados a las actividades de las instituciones de la salud, a la complejidad de la articulación público/privado y al impacto sobre sus actores.
En esta entrevista Hugo Spinelli (HS), director del Instituto de Salud Colectiva UNLa, explica sobre políticas de salud, sobre la visión “medicalizante” que predomina en la sociedad y sobre presupuesto; también traza un escenario sobre lo que se podría hacer para que el “campo de la salud” funcione mejor. Además la antropóloga Anahí Sy, investigadora del CONICET y de nuestra universidad, detalla los padecimientos de los profesionales de la salud en este escenario complejo e inesperado, y habla sobre la interrupción de tratamientos crónicos de muchos pacientes que no recibieron atención durante la etapa de aislamiento.
Muchos trabajadores de la salud antes de que comenzara la pandemia estaban precarizados. Cuando todo esto pase, ¿qué acciones serán necesarias para revertir esta situación?
AS: El sistema público de salud venía de una situación de enorme precariedad, con escasez de insumos, con infraestructura muy deteriorada. Venía de una reducción del personal y también condiciones de trabajo y salariales muy malas. En ese contexto se estableció el Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio (ASPO). Con esta medida empezaron a no atenderse cuestiones que estuvieran por fuera de una emergencia o una urgencia. Esto tuvo un impacto muy fuerte y es una dimensión importantísima para pensar las políticas pospandemia y para pensar a qué hay que atender cuando termine la pandemia. Muchas personas con enfermedades crónicas, con atención psiquiátrica ambulatoria que retiraban medicamentos, o que se atendían en hospitales psiquiátricos o en centros de salud, vieron discontinuada esa atención. El control de la enfermedad crónica también se vio discontinuado y ni hablar de los controles que se hacen de “niños sanos”, que también es un tema que preocupa a los pediatras. Pasó algo parecido con los tratamientos ambulatorios fonoaudiológicos o psicopedagógicos que en general son problemáticas que afectan a niñas o niños y que requieren estimulación en el espacio del Centro de Salud. Estas son algunas consecuencias de lo que vamos a encontrar después de la pandemia, o lo que va a estar presente en los Centros de Salud. Habrá muchas personas con un deterioro grave de su salud, con agudización de sufrimientos y padecimientos, con quizá la ruptura de ese lazo que se había logrado con las instituciones en donde se atendían. Por otro lado hay cuestiones más puntuales como la salud sexual y reproductiva, el acceso a la anticoncepción o a los preservativos, todo eso se vio absolutamente limitado. Hay estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de datos que dan cuenta del aumento del número de embarazos, un número que seguramente va a tener que ver con embarazos no deseados y que también va a tener que ver con solicitudes de interrupción legal de embarazos.
¿Cuánto debería invertir el país en salud pública?
HS: Para mí no es un problema de inversión, nosotros gastamos fortunas en salud, la inversión que hacemos equivale al 10 por ciento de nuestro PBI. Pero buena parte de ese gasto tiene que ver con cosas que no son necesarias, hay macro corrupciones, micro corrupciones y meso corrupciones. Algunos países gastan mucho menos que nosotros y tienen mejores indicadores. Voy a citar un ejemplo para que todo esto se entienda un poco mejor: dentro de poco una estudiante de la Maestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud defenderá su tesis, allí analiza las publicidades médicas en las revistas de aerolíneas. En esa tesis se puede ver, por ejemplo, que el 50 por ciento de lo que se publicita no tiene ninguna eficacia terapéutica. Estos son los grandes problemas del campo de la salud, que el orden no está dado por las necesidades de las personas sino que está dado por la rentabilidad, no solamente de los medicamentos sino también de las tecnologías. En consecuencia es un campo terriblemente complejo. Argentina gasta el 10 por ciento del PBI en Salud y gasta el 4 por ciento en Educación y menos del 1 por ciento en Ciencia y Técnica. Tengamos en cuenta que la mayoría de los problemas en el país son por bajo nivel de educación o porque no hay trabajo. Pienso que tendríamos que transferir presupuesto de salud, que es un gasto, a Educación y a Ciencia y Técnica. ¿Por qué digo que salud no es necesariamente inversión sino un gasto? Seguramente con esta idea algunos compañeros no van a estar de acuerdo, este concepto apareció en Estados Unidos, fueron los americanos en los años 30 los primeros que dijeron “Salud no es inversión, salud es un gasto”. ¿Por qué? Porque hay cosas que se hacen que no tienen nada que ver con la salud sino que tienen que ver con los negocios. Los americanos empezaron a ver rápidamente que por ejemplo el número de apendicectomía en los diferentes Estados tenía que ver con el número de cirujanos, es decir que a mayor número de cirujanos mayor tasa de apendicectomía. Eso no es inversión, eso es gasto.
Otra tesis que va a defender una estudiante del Doctorado en Salud Colectiva y que ya está calificada es la de “Partos y cesáreas en la Ciudad de Buenos Aires”. Es una investigación donde se observa que las mujeres en los hospitales públicos tienen menos cesáreas que en los hospitales privados. Es la única investigación que hemos hecho hasta ahora en la que encontramos que ser pobre protege. Antes, siempre que investigábamos, los pobres estaban jodidos. Sin embargo en esta investigación observamos lo contrario. La mujer pobre tiene muchas más probabilidades de tener un parto por vía natural que una cesárea. En cambio una mujer con buen nivel de ingresos tiene muchas más probabilidades de tener a su hijo por cesárea en el sector privado. En la misma investigación también encontró que los partos en el hospital privado se hacen de lunes a viernes y en el público, si bien disminuyen los fines de semana, no llega a los niveles del privado. Así, hay miles de ejemplos: medicamentos que no se necesitan y se venden, enfermedades que no existen y las ha inventado la industria medicamentosa, los lobby de los grupos tecnológicos, las violaciones a los derechos humanos con las internaciones de las personas en geriátricos y en psiquiátricos, es decir son actores que se posicionan, medicalizan, y en función de eso defienden intereses económicos muy grandes. Hay que tener en cuenta que el 10 por ciento del PBI es mucho más que todo lo que genera la soja en el país. Lo que pasa es que a Salud se la ve como un “campo pasteurizado”, no se la ve con intereses, se piensa que en salud confluyen la Madre Teresa y el Gauchito Gil. No, hay buenos profesionales, por supuesto, pero el tema no es de los profesionales, es del capital financiero porque hay alta rentabilidad. En Estados Unidos en los años 70 se hablaba de un “dólar médico” porque las empresas médicas daban altísima rentabilidad.
Sistema de salud vs Campo de la salud
¿Cuáles son los problemas a los que se enfrentó el sistema de salud cuando empezó la pandemia?
HS: Para mí lo que llaman “sistema de salud” es un “campo de salud”, y ese campo tiene intereses y actores que pujan por esos intereses y los intereses son muy diversos. La idea de “sistema” tiene un orden que desconoce los intereses y el sistema implica un input, una caja negra y un output. Acá no sirve eso para entender la salud, aunque se usa mucho. Yo propongo usar “campo de la salud” siguiendo un concepto teórico de Pierre Bourdieu, donde hay agentes que tienen intereses y que luchan en función de capitales.
¿Cómo van a estar las instituciones de la salud y sus trabajadores después de la pandemia?
AS: Lo que tenemos que pensar en la pospandemia es que la atención en el sistema de salud va a estar absolutamente sobrecargado, el número de consultas seguramente va a ser abrumador en el sentido de que personas con enfermedades crónicas, personas con tratamiento psiquiátrico ambulatorio, otras con tratamientos de fonoaudiología o psicopedagogía seguramente sus cuadros serán agudizados, o se deteriorará mucho más la salud, o aumentarán los sufrimientos y padecimientos. Esto no hay que dejarlo de pensar: la demanda que tendrá el sistema de salud en la pospandemia; no podemos pensar en que después de la pandemia habrá alivio para los trabajadores de la salud, sino que van a continuar con un trabajo de mucha intensidad. En ese sentido creo que hay que atender a las cuestiones de la situación laboral salarial y el sistema de residencias también en nuestro país que es discutible desde antes de que viniera la pandemia y espero que ahora, con todo esto, ojalá sea algo para discutir y para pensar en la pospandemia.
¿Cómo es la situación de los residentes?
AS: Hoy en día los residentes que terminaban con sus tareas los primeros días del año siguen trabajando con una situación de incertidumbre en el sentido de que saben que van a continuar mientras siga la pandemia. El tema es que tampoco sabemos cuánto durará la pandemia, este es otro de los malestares que atraviesa el sistema de salud. En este contexto tenemos que pensar qué profesionales fueron necesarios en la pandemia y cuáles serán necesarios después. Creo que la “hiperespecialización” no es algo que deba ser lo más frecuente o lo más deseado, sino que tenemos que pensar en profesionales que puedan desarrollar competencias situacionales, es decir que tengan la capacidad de aplicar conocimiento y trabajar, laburar de acuerdo a demandas que no sean exclusivamente biológicas o biomédicas, sino también con demandas sociales que tienen ciertas consecuencias a nivel clínico. Esa es una cuestión para pensar.
Respecto a la diferencia que hay en la manera de proceder de los hospitales o centros de salud públicos y las clínicas u hospitales privados, ¿qué impacto ha tenido o tienen en la sociedad estos procedimientos diferentes?
AS: Esto está ocurriendo con características diferentes: articulada y desarticulada en distintos lugares del país dependiendo quizás de las capacidades políticas de quienes están a cargo de la gestión, pero esa articulación público-privado tiene consecuencias. Esto lo hemos visto en sistemas privados de salud: con los protocolos y los cuidados de los profesionales que muchas veces no adhirieron a la normativa nacional e implementaron otros protocolos. Como consecuencia lo que ha ocurrido son contagios masivos en geriátricos, en centros de salud, en clínicas privadas. Esto nos hace pensar en la validez de un sistema público y uno privado y la necesidad de pensar de qué modo ir hacia un sistema único de salud. Hay una cuestión que no podemos desconocer en todo esto y es la que tiene que ver con el pluriempleo. En la articulación público/privado la mayoría de las y los profesionales de la salud, y asociado a esto de los bajos salarios, tienen más de un trabajo. Como consecuencia el virus circuló más fácilmente de los trabajadores de un centro o espacio de salud hacia otro, porque los mismos trabajadores necesitaban desplazarse para cumplir con sus trabajos. En general muchos profesionales de la salud articulan público/privado.
Contrario a todo lo que dije antes, que presenta un panorama bastante desolador y angustiante, creo que si hay algo positivo que puede quedar como horizonte a futuro es esta discusión de la formación de los profesionales, las residencias en salud y qué sistema de salud, de protección social, de cuidado de las poblaciones queremos y qué discusiones hay que dar en relación a eso.
Otra conducta que apareció con la pandemia es la estigmatización a los contagiados o a quienes están en contacto estrecho con ellos. ¿Cómo la sufren los trabajadores de la salud? Me refiero a las acciones violentas y discriminatorias que han padecido muchos de ellos en los edificios donde habitan, incluso en algunas provincias y pueblos circulan nombres y apellidos de las personas con Covid. ¿Cómo hacer para evitar que suceda esto?
AS: Hay una cuestión que nos atraviesa a todos que es el miedo. El miedo a contagiarse, miedo a tener alguna conducta de riesgo que nos coloque en riesgo, el miedo de contagiar a otros. Entonces ese temor da lugar a la discriminación y a la violencia. También han sido documentadas situaciones de violencia hacia profesionales de la salud y situaciones de discriminación con estos mismos profesionales por haberse contagiado o por el solo hecho de estar en contacto con otros que pueden estar contagiados. Esto no es más que ese temor que por un lado desarrolla cierta conducta “positiva” que sería la de “quedate en casa”, “cuidate”. Estas situaciones de discriminación y violencia están presentes hacia los profesionales de la salud pero también hacia otros, hacia el otro que tiene que pedir en la calle un mango para vivir, hacia un otro que quizás tiene que asistir a un comedor para comer todos los días, hacia algún otro que vive en situación de mayor precariedad, que no tiene acceso al agua, por ejemplo. Entonces a la exclusión social que ya viven se suma esta exclusión discriminatoria que sufren por esta situación. Creo que en algún punto se estaría colocando a los profesionales de la salud con estos “otros peligrosos” que pueden haberse contagiado por este contacto con personas con el virus. Inevitablemente todo este miedo genera discriminación y violencia.
Otro tema a pensar es cómo actuar desde medios masivos de comunicación promoviendo conductas de cuidados, de conocimiento, comunicar cómo actuar frente al virus pero también eliminando estas consecuencias no deseadas de ese cuidado casi obsesivo que desarrollamos en estos tiempos.
¿Cómo se debería reconfigurar el sistema de salud después de la pandemia?¿Qué pensar para el futuro?
HS: Tenemos que desarmar la idea de “hospitales”, “el hospital” es una idea vieja. Los países centrales los están cerrando porque son ingobernables, tenemos que tener pocos y con muchísima tecnología y después trabajar con una institucionalidad basada en el centro de salud cerca de la gente. Pero a su vez entre la gente y los centros de salud deberíamos generar miles de dispositivos que den respuesta a las necesidades sociales, la mayoría de las veces la gente no tiene necesidades de enfermedades biológicas. Ahí tendríamos indicadores muy importantes, también la producción de medicamentos debería ser pública. El esfuerzo hay que ponerlo en desmedicalizar a la sociedad y problematizar el campo de la salud que recibe una mirada demasiado benevolente, incluido el tema de las obras sociales que también tienen un gasto distorsionado como lo tienen las obras sociales provinciales, que en realidad no brindan salud, sino que son una caja negra de fondos para los gobernadores. Entonces hay un nivel de gasto muy mal administrado que sería bueno reconvertir. Por supuesto que soy muy consciente de que todo esto es fácil de decir, pero muy difícil de hacer.
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