“El sistema de salud está fragmentado”

Daniel Gollán fue Ministro de Salud de la Nación durante el último año de la presidencia de Cristina Kirchner. Antes de eso ocupó diversos cargos en la provincia de Buenos Aires y en la Nación; antes aún, fue secuestrado y torturado durante la dictadura cívico-militar por sus convicciones. Hoy este especialista sanitario, formado en Alemania, en la Universidad de Rosario y en la de Buenos Aires, milita desde el Frente Ciudadano por la Salud y la Fundación Soberanía Sanitaria por un sistema de salud eficiente y de libre acceso para todos y todas, en todos los rincones del país.

-¿Cómo está el sistema de salud?
-En una situación complicada. El proceso de degradación comenzó en el mismo momento en que Ramón Carrillo salió del Ministerio en el año 1954. Hasta entonces el sistema de salud era muy monolítico, financiado y ordenado por el Estado con alcance nacional y con un sector de obras sociales que pujaba por consolidarse pero que era minoritario en relación al Estado. La casi duplicación de camas durante el período de Carrillo se hizo en base al sector prestador estatal. Eso empieza a ser desarticulado durante décadas, hasta llegar al día de hoy.

-¿Cuál es el rol actual del Estado?
-El grado de desarticulación es tan grande que, además de la fragmentación, el Estado Nacional no tiene capacidad de gobernanza. Esto abarca no solo la estructura estatal, el sector de obras sociales, el sector de empresas de medicina prepaga, sino que también hay una fragmentación que llega individualmente a cada trabajador de la salud. En la Argentina el concepto de “médico liberal” que hace lo que quiere está muy acentuado. Hay dos cosas que la Confederación Médica de la República Argentina no quiso negociar nunca, ni siquiera con Carrillo: el tema de la prescripción y el tema de la profesión liberal.

-¿Es decir, el médico que atiende en su consultorio?
-Exactamente. Y que el Estado se meta lo menos posible, que no protocolice lo que son las acciones médicas: el médico decide según su saber y entender en el marco de su asociación científica, del círculo en que se mueve, de los congresos, etc. En los modelos en el mundo donde por lo menos se logró organizar racionalmente el sistema de salud sobre la base de una estrategia fuerte de atención primaria, los gobiernos protocolizan, ponen límites, determinado tipo de parámetros. Eso acá nunca fue aceptado. Ante esta ausencia progresiva del Estado, el mercado no organiza el sistema en términos de eficiencia, de eficacia y de resultados favorables para el conjunto, sino para las ganancias de las empresas. No es solo que el sistema esté fragmentado: además se han agregado un montón de actores con factores de decisión muy fuertes que a veces tienen más poder de lobby que el propio Estado.

-¿Cuáles son esos actores?
-La industria farmacéutica, por ejemplo. También los medios de comunicación. Clarísimamente no forman parte de la estructura administrativa del sistema, pero tienen una capacidad de condicionamiento tan fuerte que hace que puedan torcer decisiones de salud, siempre vinculados a intereses comerciales. El sistema hoy está en un estado de fragmentación y de debilidad que entra en su etapa final con la Cobertura Universal de Salud.

-¿La CUS se instrumentó en algún otro lugar, aparte de Mendoza?
-En realidad no está instrumentada en ningún lado. Hay que decir que la Cobertura Universal de Salud del gobierno de Cambiemos es, como diríamos popularmente, “trucha”. La CUS como política de salud ha fracasado en todos los países en términos de lo que nosotros consideramos que debe ser la salud: un derecho que llegue en forma equitativa a toda la población. Si uno mira lo que opina la OMS dice que al contrario, que la CUS es un éxito porque todo el mundo tiene cobertura. Ahora, qué cobertura tiene, es otra discusión. Se accede pero con un grado de inequidad absoluto. Los que tienen la cobertura de base acceden a algo muy mínimo sobre lo cual tienen que empezar a pagar, y como esas poblaciones son las de menor nivel de ingresos, el pagar es casi una restricción absoluta. En Colombia, por ejemplo, donde se aplica este sistema desde el año 93, en la formalidad uno accede a determinada canasta básica pero resulta que los hospitales que eran públicos, ahora son empresas privadas que incluso tienen gerente y no director; todas las semanas quiebra un hospital, y queda un montón de gente sin cobertura. En Colombia ahora hay solo cuatro grandes prestadores que tienen el grueso del negocio de la salud: uno sigue siendo de capitales nacionales y el resto sea ha transnacionalizado: los compran fondos globales de inversión norteamericanos y grandes empresas prestadoras de salud estadounidenses. El sistema se va concentrando. Y toda concentración de un sistema lleva a mayor inequidad, como sucede en los Estados Unidos, que tiene un gasto formidable en salud con indicadores malos en comparación con los de otros países. Allí el Estado prácticamente no interviene en materia de regulación de precios. Bernie Sanders contaba que va a Canadá a comprar sus remedios porque vive cerca de la frontera y paga mucho menos los medicamentos que toma, que están producidos en los EE.UU. En un país como Inglaterra, donde el sistema en su conjunto está regulado, administrado y financiado por el Estado, el gasto es tres veces menor y todos los indicadores de salud son muy superiores.

-¿Por qué la CUS se lanzó en Mendoza?
-Porque en realidad el sistema ya estaba implementado. Cuando coordinamos el Programa Nacional de Salud en 2006, 2007, fuimos a Mendoza porque habíamos cofinanciado un proyecto para poner un sistema informático de administración de turnos en todos los centros de atención primaria. Hace más de 10 años que existe en Guaymallén ese sistema de gestión telefónica. Hoy el problema no es que vos puedas gestionar telefónicamente los turnos, sino que no hay médicos para atender. Se vende esta ilusión de que vamos a tener una historia clínica única, y por otro lado es algo peligrosísimo en manos de estos tipos: se va a vender la información a las empresas que van a saber si vos tenés tal cosa o tal otra, para tomarte, para despedirte, porque además ellos benefician al sector empresario. El desarrollo de un sistema informático para todo el país es bárbaro, pero es un proceso complejo desde el contar con hardware en todos lados; una vez que tenés todo montado, tenés que hacer que el médico, el enfermero, el trabajador social, usen el sistema nuevo. Con las nuevas camadas de gente joven es más fácil, pero hubo una resistencia muy grande a cambiar el sistema. Todos estos escollos se pueden superar en el tiempo, pero si fuera tan fácil como dice el Gobierno, en la ciudad de Buenos Aires, donde hace diez años que están, ¿por qué no lo pudieron poner en marcha, con todos los recursos que hay en esta ciudad?

“La de Argentina no es ni siquiera una CUS, esto termina como en los 90 transfiriéndoles más obligaciones atencionales y de prevención a las provincias, algo que ya está pasando. Vos podés poner a Carrillo a cargo del Ministerio de Salud de la Nación y no va a poder hacer demasiado porque el flujo de fondos no viene de Jefatura de Gabinete. Y ahora con el acuerdo con el FMI, van a decir ‘che, de lo que íbamos a entregar, 30% menos’”.

-¿Cuáles son los beneficios de un sistema organizado por el Estado?
-Más equidad, más acceso, y es más barato. Venimos de un tiempo de Carrillo en que el Estado financiaba y organizaba el sistema, a una etapa terminal de dispersión programada que se llama CUS. El objetivo es generar mucho más uso del sector privado de la salud a partir de una programada desinversión en el sector público y una programada desinversión en las obras sociales. Esto no es casualidad ni mala gestión, es programadamente así. Además de la inflación de los productos médicos, que están muy dolarizados. El único sector al cual se le han permitido aumentos por arriba de la inflación es la medicina prepaga. Estamos en la etapa final de un proceso de fragmentación y desgobierno del sistema de salud que es la condición para que lo gobierne el mercado: y si lo gobierna el mercado, la población se ve forzada a usar servicios privados. ¿Cuál es la mejor manera de hacer esto en salud y en cualquier ámbito, en ciencia y tecnología, o en educación? Te desfinancio. Y con el tema de la salud, rascás la bolsa de la familia porque el médico te está diciendo que tu hijo tiene que tomar un medicamente y si no, se va a morir. Está probado que en salud el colchón social que existe se rasca de cualquier lado, aún en los estratos más bajos, cuando se trata de la enfermedad.
Sobre esto está la CUS trucha: la CUS es mala de por sí, pero por lo menos en Colombia dijeron cómo se financiaba. En la Argentina no dicen de dónde va a salir el dinero, dicen que tienen 8 mil millones, que por ahí el Banco Mundial va a poner 300 millones de dólares y a la gente le parecerá mucho dinero, pero en términos de darles una cobertura a 15 millones de personas, no es nada.
Otra característica de la CUS es que todo va vinculado a la atención. El Estado es el único que puede garantizar la prevención y la promoción de la salud: en el sistema de lucro, prevención y promoción van a ser la última prioridad porque al mercado le conviene más atender enfermos que tener gente sana.

-Ahí entra también el tema de los grandes laboratorios, ¿no?
-Yo diría grandes empresas farmacéuticas, porque muchas de ellas ya ni siquiera tienen laboratorios propios y tercerizan el laboratorio y la producción. Las grandes empresas farmacéuticas mundiales se dedican a hacer negocios financieros con el medicamento. Por ejemplo Gilead Sciences Inc., entre la octava y la décima más grande, tiene una historia fenomenal: su titular hasta no hace mucho fue Donald Rumsfeld, que se cansó de hacer negocios capitalizando la empresa con las fuerzas armadas norteamericanas. Después se compró todos los campos de anís del mundo cuando fue ministro plenipotenciario, la materia prima para hacer el famoso oseltamivir (Tamiflú) para la gripe A, un medicamento que incluso hoy está cuestionado por muchos infectólogos en el mundo. Lo hicieron acopiar en base a una decisión de la OMS muy cuestionada, que fue la de declarar pandemia a la gripe A cuando no lo era; los tres virólogos de la OMS están siendo juzgados porque se enriquecieron enormemente por hacer indicaciones de pandemia cuando ni la dimensión ni la extensión daban como para eso. Gilead también compró la patente de un medicamento para tratamiento presunto de HIV que no dio resultado, pero curaba a los pacientes que tenían asociada hepatitis C y por eso fue un boom: el laboratorio vende esa pastilla, que cuesta 3 dólares de producción, a 1000 dólares en los países de alta renta, 100 dólares en los de renta media y mucho menos en los 91 países más pobres del mundo.

“Las grandes empresas farmacéuticas hoy son las que generan prácticamente el sentido y la cultura de todo lo que nosotros concebimos como salud y que se enseña en las universidades, en los grados, en los posgrados, en las revistas científicas que tienen, en los EE.UU., más del 80% de sus artículos financiados por la industria farmacéutica y en el mundo entre un 50 y un 60%. Son las mismas que financian toda la estructura de los visitadores médicos y los congresos científicos. Es el núcleo duro donde se genera la visión y el conocimiento que tenemos sobre la salud, no solo quienes trabajamos en esto sino la población en general”.

-¿Cómo llega a todos este conocimiento?
-Vía los medios masivos de comunicación. Y penetra directamente en la subjetividad de todas las personas. Hoy tenés una mamá y un papá que te van a pedir la pastilla para el niño porque está inquieto en la escuela y no atiende bien. No es solo que hay un DSM y psiquiatras que dicen que el Síndrome de Atención Deficiente se tiene que tratar, sino que ya la mamá y el papá, o la maestra, van y te lo piden. El sistema está atravesado por una manera de ver la salud vinculada a la necesidad de venderte servicios, medicamentos, de inventar síndromes que no existen o magnificar los que existen… Porque si le pasa al 11% de los niños en todo caso la comunidad médica debería preguntarse qué está pasando con la crianza de los chicos; no, ante el síntoma, tratar el síntoma. Si vos sumás todo eso, y que nos formamos con esta visión unilateral, medicalizadora, esta visión del uso de la tecnología en forma inmediata… O cuando ves que a los sistemas de salud en el mundo se les está exigiendo a los médicos clínicos que atiendan un paciente cada cuatro minutos con un criterio de productividad… Es lo que se habla actualmente en el Gobierno Nacional y en los ministerios de Salud de Nación y Provincia: el tema de la productividad, todos los hospitales tienen que producir. Cuando un paciente entra a un consultorio y yo sé que tengo cuatro minutos para atenderlo, agarro la lapicera y lo medico sintomáticamente sobre las primeras dos cosas que me dice y después le pido una catarata de estudios para que venga la semana que viene. Esto es el sistema de mercado: venderte servicios de salud. Que no es un médico que te atiende, un equipo de salud que te atiende, que te resuelve el 85% de la demanda y que te deriva solamente cuando hace falta. Ese es el sistema que tenemos, atravesado por una cultura dominante enquistada en las grandes empresas farmacéuticas que son las que construyen ese conocimiento y lo multiplican en forma masiva por todos los medios posibles. Y además fragmentado en su faz organizacional.

-Cambiar esto implica un cambio cultural, entonces.
-Es lo que estamos proponiendo desde el año 2014, cuando se puso en debate en el primer encuentro que hicimos en la ESMA con más de 3000 participantes. Venimos trabajando un colectivo muy grande a escala nacional donde uno de los objetivos centrales es la necesidad de reestructurar el sistema de salud. Que no es fácil. Cada nicho de interés que se fue consolidando se transforma en un punto de resistencia con capacidad de daño.
No puede haber un derecho de ciudadanía diferente según en qué provincia hayas nacido, tampoco si tenés o no prepaga. El derecho de ciudadanía debería ser uno solo en criterios de equidad, y el Estado Nacional es el único que puede resolver las asimetrías económicas, sociales, de salud. La única solución es generar una estructura de primer nivel de atención homogénea en todo el país pagada por el Estado, con población a cargo, responsabilizándose cada equipo de salud, y con la obligación de que cada uno de esos centros de salud estimule la participación comunitaria y forme los Consejos Vecinales de Salud, para agregar la participación de la comunidad no solo en el autocuidado sino también en la planificación, en la opinión y en el estar presentes en qué hacer con la salud en cada lugar.

-¿Como fue la experiencia de los ATAMDOS ?
-Sí. En el Ministerio nosotros teníamos una ley con media sanción para la integración de 6.000 equipos básicos para el primer nivel de atención, uno por cada SICAP del país, con la expectativa de que cada centro de atención primaria desarrollara su Consejo Vecinal de Salud.
En el ATAMDOS de Las Torres, en Merlo, nuestro Consejo Vecinal estaba formado por 350 personas que participaban en asamblea cuando había que decidir grandes conflictos. Además del Consejo en esa comunidad organizada estaban la escuela, la iglesia, el club de barrio, el jardín de infantes. Imaginate una red de 300 mujeres: a los dos minutos nos enterábamos de que “fulanita no se está controlando”, o “fulanita tuvo un caso de violencia intrafamiliar”, y ya la veíamos con el equipo junto con la vecina. Hoy el centro de salud donde organizamos aquel ATAMDOS está dirigido formalmente por quien fue durante 20 años la presidenta del Consejo Vecinal de Salud: ella indica qué es lo que hay que hacer en el barrio y en la salita.

-¿Cuál sería el camino para mejorar el sistema?
-Uno puede elaborar un sistema sobre la matriz estatal fortaleciéndolo con inversiones, mejorando salarios, mejorando el primer nivel de atención. Las estrategias son siete u ocho medidas que pusimos en marcha en el Ministerio; por supuesto no quedó nada de eso. Además creamos la Escuela de Gobierno y Salud Ramón Carrillo en el seno del Ministerio de Salud con el objetivo de tener, en un lapso de 4 a 5 años, unos 12.000 o 13.000 trabajadores de la salud con capacidad de dirigir ministerios, secretarías, hospitales, centros de atención primaria, como herramientas de la batalla contracultural. Por más que hagas normas y que en tu cabeza funcionen lo más bien, si no metés trabajadores de la salud que le digan al médico del consultorio que está leyendo la revista del referato, o que tiene al visitador médico generándole cultura, “esto está muy bien pero vamos a hacer una lectura crítica a ver qué pasa”, si no generás acciones que le abran la cabeza en otro sentido, es imposible, a los seis meses te pasa lo de Ferrara: las corporaciones te echan. Ferrara formó un equipo fuerte, pero un equipo: acá necesitás poner mucho equipo y mucha participación comunitaria. Nuestra tarea de ahora, de la Fundación Soberanía Sanitaria y del Frente Ciudadano por la Salud, es crear un colectivo, llegar a 25.000 personas en todo el país que apoyen un programa de salud como el que se está construyendo colectivamente. Si no a los seis meses las corporaciones y la industria farmacéutica, que tienen una capacidad de lobby gigante, te echan.

-Sería construir soberanía sanitaria.
-Exactamente. Nosotros no empezamos de cero a construir un sistema nuevo como hizo Carrillo que sobre casi nada construyó su ministerio, nosotros empezamos con menos veinte porque tenemos que corregir todas las desviaciones, las desvirtuaciones y los intereses creados. Hay que ser realista, si yo me enfrento con la industria farmacéutica, con todas las corporaciones de la salud habidas y por haber y encima con las obras sociales, no duro dos días. Además, el sistema solidario argentino forma parte del acervo cultural; que se haya desvirtuado es otra cosa.

“En los primeros dos años de gestión de Macri se perdió masa de afiliados a obras sociales: un 2% perdió el trabajo y fue hacia el hospital público y un 2% que mantenía el trabajo pero vio que las obras sociales empezaban con problemas se corrió haciendo un esfuerzo a una prepaga. Ahora toda esa gente está viendo tensionado su presupuesto: próximamente va a haber otra vez un desgrane: en la medida en que se acreciente la crisis económica un montón de gente se va a ir de las prepagas de vuelta a un hospital público, que a su vez está tensionado por el desfinanciamiento”.

 

-¿Cuáles son “las prepagas”?
-Hablamos de las 5 o 6 grandes que se quedan con el 76% del negocio de la salud: OSDE, Galeno, Omint, Swiss Medical, Sancor Salud, Medicus. Digo “el negocio de la salud” porque estas prepagas a las cuales el Gobierno les permite aumentos por encima de la inflación, tienen una manera de actuar: sacan su ganancia y reparten el resto. Si bien el Gobierno les dio aumentos de las cuotas por arriba del arancel, a sus prestadores individuales e institucionales los tienen aumentando muy por debajo de eso, con lo cual también están entrando en situación de crisis muchas clínicas y sanatorios. Es un negocio extractivo a gran escala. En su mayoría -por no decir todas las que nombré- son aportantes del partido gobernante en la campaña y ahora se han puesto a comprar medios masivos de comunicación. Swiss Medical compró el 50% del grupo América por 41 millones de dólares y se comenta que Omint está detrás de C5N.

-¿Con qué objetivo apuntan a los medios?
-Para seguir sosteniendo esto. Básicamente es una cuestión de dominación ideológica. Van a hacer negocios, sí, pero hacen muchos más negocios si quedan en otros rubros, quizás, que con un medio de comunicación. Lo que pasa es que así sostienen un sistema de cosas que les favorece el seguir haciendo negocios. Farmacity es una cadena propiciada por el Vicejefe de Gabinete: el balance de 2016 muestra que guardan los dividendos en Delaware, una guarida fiscal. Por cada Farmacity que se abre en Buenos Aires cierran entre 8 y 10 farmacias de barrio. Es un modelo de concentración que siempre termina transnacionalizado, comprado en su mayoría por fondos globales de inversión. Esa gran industria farmacéutica que no es solo los laboratorios que producen, es también los que venden servicios de salud, servicios de gerenciamiento de la salud, todo eso incluso el expendio de medicamentos, se va concentrando y compran medios de comunicación. Pueden fabricar armas como pueden fabricar medicamentos o tecnología médica; así como pueden estar en una empresa extractiva de petróleo o minerales. Se van transnacionalizando y van actuando en varias áreas del proceso productivo o de especulación financiera. Es lo que estamos viviendo con la salud. Se pierde la salud como una cuestión de derecho y se instala como una cuestión de negocio, se instala la inequidad del acceso, y en paralelo vamos teniendo un sistema fragmentado en todo el país cuyo punto cúlmine va a ser la CUS que vende la ilusión de lo contrario.