Negativas de acceso a un plan o seguro de salud, restricción de prestaciones, pedidos de autorización para acceder a tratamientos, declaraciones que demuestren la ausencia de enfermedades preexistentes, bajas unilaterales y/o incumplimientos de contrato, planes diferenciados según sexo, edad y riesgo de salud, falta de información, son solo algunos de los problemas que a nadie le resultan ajenos cuando se alude al sector de las organizaciones de planes y seguros privados. Sin embargo, existe en el imaginario social la idea de que contar con un seguro o plan privado de salud evitará tener inconvenientes al momento de precisar de alguna atención médica. Esta idea puede ser simplemente refutada referenciándose en el contenido de estudios que se han ocupado de la judicialización de la salud, en los cuales se constata que los incumplimientos de tales organizaciones se encuentran entre los principales motivos judicializados en varios países de la región.
Comprender los límites que impiden el acceso a las prestaciones y servicios de salud de forma adecuada, oportuna y de calidad a toda la población en los países de nuestra región no requiere demasiada justificación social ni académica, pero sí el por qué la búsqueda de las causas de estos límites debe comenzar por las políticas de privatización y cuál ha sido el rol del Estado y de los diversos actores sociales en este proceso.
Una aproximación al estudio de la política de las políticas públicas en el campo de la salud
Se considera que analizar las políticas y los sistemas de salud requiere definir qué aspectos serán considerados más relevantes, tanto por su capacidad o por su potencialidad para explicar las contradicciones y vacíos en el conocimiento, como para avanzar en formulaciones que ayuden a captar de forma más adecuada la realidad estudiada. Se asume la hipótesis de que es posible dar respuesta a estos desafíos y aproximarse a una comprensión más rigurosa del tema a partir de una perspectiva comparada.
El supuesto a partir del cual se elaboró el análisis basado en un conjunto diverso de fuentes de datos, documentos y trabajos académicos es el entendimiento de que a partir del mismo es posible deconstruir los procesos que se encuentran detrás de las políticas analizadas, es decir, las posiciones y argumentos de los principales actores y su incidencia en las políticas públicas. El esfuerzo analítico fue dirigido a identificar las ideas, los intereses y las estrategias seguidas por los actores que formaron parte de las políticas y de ese modo poder identificar los juegos, negociaciones y alianzas, los cambios inesperados de posiciones que estuvieron implicados tanto en las dinámicas específicas de las políticas como en su contenido. Se sostiene que visualizar e identificar la trayectoria de las políticas posibilita una comprensión más próxima de los motivos que condujeron a la configuración actual de la relación público/privada en los sistemas de salud.
Los criterios para la elección de las políticas en cada uno de los casos estudiados, se definieron en función del impacto de las políticas en la reconfiguración de la relación público/privada en el sistema de salud, ya sea en relación al financiamiento, a la provisión, la administración o a la inversión. Asimismo se consideró la relevancia en el debate político sobre la relación público/privada en el sistema de salud.
En síntesis, el análisis de las políticas seleccionadas se direccionó principalmente a la identificación y descripción de aquellos factores que estimularon y aquellos que limitaron los procesos de privatización de los servicios de salud.
La relación público/privada es central para el análisis de las políticas públicas de salud, ya que uno de los supuestos sostenidos por esta línea de investigación es el rol predominante de las políticas de gobierno para crear y promover el mercado de los planes y seguros de salud en la atención médica y, más aún, su sostenimiento a través del tiempo como un negocio redituable a partir del uso de recursos públicos. A su vez, se considera que la dinámica del mercado es un claro límite para la expansión de políticas públicas de salud universales.
Entendiendo el proceso de privatización como la expansión de la participación de las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud y el consecuente retroceso del sector público, en términos de reducción de su capacidad reguladora y del gasto del Estado. En ese sentido este estudio se centra en las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud y su inserción en los distintos sistemas de salud. Se pretende identificar los actores sociales que han intervenido en esas políticas, caracterizando sus demandas y analizando críticamente: las alianzas creadas en torno a dichas políticas; las rupturas de alianzas, entre otras dinámicas posibles que contribuyan a explicar el fenómeno. También interesa identificar los contextos que pudieron posibilitar medidas a favor del proceso de privatización así como aquellos otros que permitieron frenarlo y elaborar políticas con un enfoque más igualitario y universal.
Se considera que esta propuesta de análisis posibilita una comprensión más integral del proceso de privatización en la región y que tiene la capacidad de esbozar explicaciones sobre las causas de las singularidades de los casos como de sus trazos comunes. Asimismo dicha elección se sustenta en la necesidad de poder comprender el proceso en curso de transnacionalización de las empresas de comercialización de planes y seguros de salud que se encuentran actuando en más de uno de los países estudiados.
Acerca de la selección de los países
La selección de los países se debe a que cada uno de ellos presenta características destacadas en la línea de análisis, que va de la mayor participación del sector privado, un sistema considerado mixto a aquel donde tiene más relevancia el sector público. Interesa destacar que en los cuatro países analizados algunas de las organizaciones estudiadas que participan en este mercado se ubican entre las empresas líderes del país y se han mantenido en ese lugar durante el periodo analizado.
En Colombia y Chile se llevó adelante un proyecto de privatización elaborado como una de las políticas centrales de los gobiernos. A su vez la privatización no fue exclusiva del sector salud, ya que también avanzó en otros sectores tales como el de la previsión y el educativo. Brasil fue considerado relevante por ser uno de los mercados de planes y seguros de salud más grande del mundo y por ser uno de los pocos países con un sistema nacional de salud universal. En cuanto a la Argentina, podría considerarse un caso a medio camino de los anteriores, ya que el sistema de salud está constituido por tres subsectores: el público, el de la seguridad social y el de las empresas de medicina privada. Si bien el sector privado no tiene una participación tan elevada como en los demás países, el 15% de la población cuenta con planes privados. Existen múltiples interacciones que provocan inequidades en el sistema producidas por el modo en que las empresas privadas de salud se encuentran habilitadas para participar en el mismo.
¿Qué nos dice la experiencia internacional sobre los procesos de privatización de los sistemas de salud?
Un aspecto que se destaca a partir de la revisión bibliográfica sobre el tema es el consenso sobre la gran ambigüedad que ha generado la designación de una determinada configuración del sistema de salud como predominantemente pública o privada, siendo que en esta clasificación el componente ideológico ha predominado sobre los análisis con desarrollos conceptuales y evidencias empíricas sistemáticas. Por otra parte, otro aspecto que se advierte es la escasa evidencia sobre la eficacia de los procesos de privatización en relación con la ampliación del acceso a la atención médica, a la disminución de gastos en salud, o a una mejor calidad de la atención (Mackintosh et al., 2016; André; Batifoulier & Jansen-Ferreira, 2016; Alkhamis, 2017).
Algunos resultados provisorios
Es a partir de este enfoque que se puede afirmar que existe un proceso de privatización en todos los casos estudiados. Sin embargo, también se identificaron límites a este proceso. Se hallaron límites contextuales, políticos, de políticas en competencia, de resistencia de actores sociales con capacidad de presión en el proceso de toma de decisiones de las políticas, y de políticas específicas del sector.
Cuando se analizan los estímulos a la privatización, se destacan en primer lugar los argumentos esgrimidos por los representantes de las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud, que encuentran semejanzas en los cuatro países estudiados. Entre estos argumentos sobresalen: la alegación a la incapacidad del Estado para responder a las necesidades de acceso y utilización de los servicios de salud; la insuficiencia del Estado para atender al conjunto de la población; las referencias a los modelos considerados “virtuosos” como los casos de Chile y Colombia; el miedo a la estatización, entre otros. Cabe destacar su capacidad de lobby en los espacios de toma de decisión y por lo tanto su incidencia en la elaboración de las políticas públicas.
Visualizar e identificar las trayectorias de las políticas que forman parte de los procesos de privatización a partir de la propuesta de análisis expuesta busca contribuir a la comprensión de la actual configuración de la relación público/privada en los sistemas de salud considerando los contextos y procesos específicos para evitar comparaciones y generalizaciones precipitadas como categorizaciones que nos dicen poco de la real dinámica de los sistemas y políticas de salud actuales.
Nota: Este artículo reproduce algunos textos del libro “Privados de la salud” de la misma autora, editado por EdUNLa
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