La importancia de un sistema público y gratuito

No resulta novedoso señalar que en Argentina se registra un avance significativo de propuestas políticas cada vez más radicalizadas hacia la derecha y la ultra derecha. En materia sanitaria, entre los aspectos más destacados y difundidos que contienen las plataformas de los partidos políticos de esa orientación ideológica, se encuentran las propuestas de privatización de los sistemas de salud. Al respecto, y si bien en nuestro país está muy presente aún el antecedente del gobierno de Mauricio Macri, resulta oportuno revisar la experiencia reciente en el vecino Brasil, que en medio de la pandemia de Covid-19 sufrió un elocuente retiro del Estado por decisión del entonces presidente Jair Bolsonaro. Y una palabra autorizada para evaluar esos efectos, que además de provocar gravísimas consecuencias sobre la población brasileña también condiciona la actual gestión de Luiz Inacio “Lula” da Silva, es la de la sanitarista Ligia Bahía.

Bahía es Doctora en Salud Pública de la Universidad Federal de Río de Janeiro, docente e investigadora con activa participación en la Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO) y miembro del directorio de la Asociación Brasileña para el Progreso de la Ciencia (SBPC). En esta nota analiza las consecuencias de la minimización del impacto de la pandemia por parte de Bolsonaro, valora el aporte de los y las trabajadoras y del sector científico y universitario para superar la crisis y postula realizar análisis situados de los abordajes de la pandemia en la región, sin ceñirse a modelos “calcados de Europa o Asia”.

¿Cómo podría describir las consecuencias más graves del avance de la privatización en el campo de la salud a partir del golpe parlamentario en 2016 y luego bajo el gobierno de extrema derecha de Jair Bolsonaro?

En Brasil el golpe parlamentario de 2016 tuvo consecuencias graves para la salud pública. El vicepresidente que asumió el gobierno nombró como ministro de Salud al diputado federal Ricardo Barros, que era un claro defensor de la privatización. Sus declaraciones, tales como “un sistema de salud para todos es un sueño y sus defensores son ideólogos”, o “una persona que cuenta con un plan privado de salud está contribuyendo para el financiamiento de la salud en Brasil”, eran declaraciones similares a las de los lobbies empresariales. La victoria de Bolsonaro en las urnas, un militar de extrema derecha, fue acompañada por una intensa inestabilidad en la gestión de la salud. Al inicio de su mandato fue nombrado para la cartera de Salud un médico que se destacó como feroz adversario de Mais Médicos, un programa que ubicó médicos cubanos en el interior del país y en zonas de riesgo de las periferias urbanas. Durante la pandemia, el entonces ministro de Salud Henrique Mandetta intentó seguir las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y tuvo que presentar la renuncia por estar en desacuerdo con el núcleo duro del gobierno que minimizaba la gravedad de la Covid-19. La salida del ministerio de un equipo considerado conservador fue seguida por la desastrosa ocupación militar de la cartera de Salud durante los peores momentos de la tragedia sanitaria. No se podría afirmar que la militarización favoreció directamente a los grandes grupos empresariales del sector en el país. Sin embargo, es posible observar que los procesos de desreglamentación y financiarización avanzaron en medio de un contexto de completa ausencia de coordinación de políticas y acciones de salud pública.

Ante la falta de políticas públicas del gobierno federal, ¿qué acciones y qué actores fueron relevantes para dar respuesta a las demandas de salud durante la pandemia?

Los gobiernos estaduales, municipales y movimientos sociales resistieron a las orientaciones equivocadas del gobierno federal. El gobernador de San Pablo, un opositor tradicional de Lula, tuvo un papel relevante para garantizar la vacunación y enfrentar la adopción de la hidroxicloroquina como medicamento para la prevención y tratamiento de la Covid-19. En las favelas se organizaron para la distribución de alimentos, pasando por la improvisación para espacios de aislamiento de personas sintomáticas hasta la realización de clases de refuerzo para chicos y chicas que estuvieron mucho tiempo sin escuela. Otra experiencia que integra un amplio repertorio de gestos y movimientos para proteger las vidas fue la de los pueblos indígenas que se autoaislaron. Sin embargo, adherir o no al lema “Brasil no puede parar” del ex presidente Bolsonaro no se consolidó como una elección disponible para quien estaba frente a las opciones de pasar hambre o contraer Covid-19. Una parte significativa de los/as trabajadores/as informales continuó circulando en transportes colectivos atestados para garantizar su propia subsistencia y la de su familia.

En cuanto a los avances y retrocesos vinculados a políticas de ampliación de derechos y de mayor participación del Estado en el financiamiento, organización y coordinación del sistema de salud, así como en la participación de los diversos actores y organización del sector, ¿qué aspectos considera que han tenido mayor incidencia en Brasil?

Por un lado, el Sistema Único de Salud (SUS) salió como héroe de la pandemia, y por otro, muy fragilizado. La población brasileña, así como en otros países, reconoció la dedicación de los y las profesionales de la salud y la importancia de un sistema público y gratuito. Sin embargo, la ausencia de coordinación nacional sumado al atraso y a la corrupción en la adquisición de insumos tales como ventiladores, tests y vacunas derivó en un mal uso de los recursos financieros adicionales del presupuesto para Salud. El mayor protagonismo de las instancias subnacionales fue acompañado por cambios en las relaciones entre el Congreso Nacional y el Poder Ejecutivo. Legisladores y legisladoras, cuya mayoría se ubica en el espectro de derecha y extrema derecha, pasaron a disponer de más recursos financieros para proyectos en sus regiones. Entre los principales avances se encuentran la preservación de la capacidad instalada en investigación y producción de vacunas, con la Fundación Oswaldo Cruz, el Instituto Butantan y universidades públicas manteniéndose en el frente y defendiendo las mejores experiencias y evidencias científicas. El nombramiento de Nísia Trindade Lima, la ex presidenta de la Fundación Oswaldo Cruz como ministra de Salud en el actual gobierno de Lula, expresa la aprobación del esfuerzo de las instituciones científicas.

¿Qué rol juegan los trabajadores de la salud en los procesos de privatización del sistema de salud y viceversa, es decir, en la resistencia o el avance hacia reformas progresivas o de cara a la transformación hacia sistemas nacionales de salud?

Los/as trabajadores/as de la salud tienen un posicionamiento ambiguo en relación con el SUS. Así como dicen y escriben que lo apoyan en actos públicos y plataformas, también apoyan activamente la asociación de sus afiliados/as a planes privados de salud. Las declaraciones retóricas son insuficientes para dejar de estimular el acceso a esquemas asistenciales privados. En la práctica se observa una convergencia paradójica entre la izquierda y la derecha en torno al ideario de un SUS solo para pobres, para los miserables. Como los/as trabajadores/as de la salud se clasifican en un estrato social superior al de la mayoría de la población, se vuelve casi “natural” ser favorable al SUS. Pero no para sí o para su familia, un SUS que es importante como empleador, pero no como red de acciones y cuidados asistenciales.

¿Considera que hay aprendizajes para el campo de la salud pública a ser tenidos en cuenta en otros países de la región a partir de la experiencia vivida por la sociedad brasilera bajo el gobierno de Bolsonaro?

Considero que sería muy relevante y oportuno un debate sobre las respuestas a la pandemia por parte de los países de América Latina. Perú y Brasil, países con gobiernos de coaliciones políticas distintas, durante el intervalo temporal importante de la pandemia, están entre aquellos países con mayor exceso de muertes. O sea, modelos causales lineales “derecha-muertes por Covid-19” —que también han sido utilizados por investigadores/as de Estados Unidos para explicar las muertes durante el gobierno de Donald Trump— requieren adecuaciones a las realidades de nuestros países. Miseria, diversidad geográfica, viviendas con espacios reducidos y con familias multigeneracionales, dificultades para conseguir insumos y equipamiento para la red asistencial, falta de capacidad para la producción de tests, entre otros aspectos, son dificultades contextuales comunes a los países de nuestra región. Por lo tanto, las estrategias de contención de diseminación de la pandemia necesariamente deberían ser adaptadas a las realidades objetivas de vida de las poblaciones. Las iniciativas no consideraron, por ejemplo, el trabajo informal, la escasez del agua, la necesidad de provisión de alimentos y lugares adecuados para el aislamiento de casos sintomáticos leves y asintomáticos positivos.

¿Qué acciones considera prioritarias para pensar una agenda de debate que permita resistir y avanzar hacia políticas redistributivas y, específicamente, aquellas que reduzcan las desigualdades de acceso y uso del sistema de salud?

El principal desafío a ocho meses del inicio del gobierno de Lula es la reorganización de las capacidades de coordinación del ministerio de Salud. Una agenda extremadamente modesta pero prioritaria. Tal vez sea reorganizar y fortalecer, buscar los medios para evitar que las instituciones públicas de salud adquieran mayor robustez técnica frente a los ciclos político-partidarios. En relación con las políticas efectivamente redistributivas, ciertamente los obstáculos son estructurales, seguimos orientados por los parámetros del ajuste fiscal. No hay ninguna señal objetiva de aumento significativo de los recursos para políticas sociales universales. La expectativa es unir esfuerzos para reducir la desfragmentación de las políticas para por lo menos obtener una asignación de recursos más eficiente y eficaz. Demostrar que puede funcionar volvió a ser una tarea imprescindible frente al escepticismo.

Artículo publicado originalmente bajo el título “La población brasileña reconoció la importancia de un sistema público y gratuito” en Una salud, revista de la Asociación Argentina de Salud Pública. Año 1, número 3, septiembre de 2023. https://aasap.org.ar/media/attachments/2023/09/03/uina-salud-3.pdf