Integración del Sistema de Salud

Nuevos desafíos para la política argentina

El desafío de alcanzar un sistema integral no es novedoso en la historia de las políticas de salud de nuestro país. Existen dos experiencias paradigmáticas que han evidenciado los intereses y las dificultades de avanzar en esa dirección: el proyecto del Sistema Nacional Integral de Salud (SNIS), presentado en 1973 durante el gobierno de Perón por el secretario de Salud Domingo Liotta, y el Seguro Nacional de Salud, presentado en 1985 durante el gobierno de Alfonsín e impulsado por su entonces ministro de Salud, Aldo Neri. Ambos proyectos encontraron fuertes resistencias por parte de las corporaciones del sector que impidieron y bloquearon cualquier avance en ese sentido.  

La construcción de cualquier propuesta de reconfiguración de un sistema de salud no puede desconocer las trayectorias institucionales, la multiplicidad de organizaciones e intereses en juego ni cómo estos últimos condicionan la direccionalidad y el desarrollo de los cambios propuestos. El propósito de integrar un sistema de salud es lograr una sociedad más justa e igualitaria; no hay buena salud individual si no se vive en una sociedad atenta y preocupada por responder a las necesidades de su población. Para alcanzar esta meta se necesita lograr, entre otros aspectos, el acceso universal al sistema; esto implica el acceso al cuidado en salud de toda persona que lo requiera. Se necesita también alcanzar la equidad.

¿Qué modelos coexisten en el sistema de salud argentino? En nuestro país el sistema sanitario se conformó en base a los tres grandes modelos de organización de la atención de la salud en los que se han estructurado los sistemas de salud del mundo: el modelo Beveridge, el modelo Bismarck y el modelo basado en el seguro privado de salud (este último es una referencia residual respecto a los otros). A semejanza de esos modelos, el sistema de salud argentino está compuesto por tres subsectores (Seguridad Social/Obras Sociales, Privado y Público) que interactúan de forma poco articulada a nivel intra e interjurisdiccional.

Elecciones en las políticas de salud

La oferta pública de servicios de salud permite que las personas utilicen tales servicios de acuerdo con sus necesidades y no según su capacidad de pago. (…) Igualdad, eficiencia y libertad son fundamentos generales, pero sus pesos varían de acuerdo con distintos posicionamientos. (…) la asignación realizada por el mercado no es cierta o equivocada, buena o mala. De la misma manera, la intervención gubernamental puede ser muy eficiente o no. Una ambulancia municipal no es mercancía y, si atiende muchos casos, tenderá a ser más eficiente que un vehículo similar restringido al llamado de personas que pueden pagar. Los resultados en términos de mejora de las condiciones de salud serán diferentes si el transporte de pacientes se organiza mediante criterios de gravedad clínica o de mayor capacidad de pago (Bahía, 2018, p.18-19).

Seguridad Social/Obras Sociales

La fragmentación y la complejidad de nuestro sistema de salud es producto de la convivencia de estos tres subsistemas. Esta convivencia de subsistemas desarticulados no solo falla en alcanzar una cobertura y extensión de las prestaciones médico-asistenciales adecuadas, sino que genera grandes inequidades en salud.

El sistema de seguridad social otorga cobertura de salud al 60% de la población (26 millones de personas) y concentra el 3,9% del PIB de los recursos en salud sobre un total de 9,08% del PIB en salud (Cetrángolo y Goldschmit 2018), sistema que se fundamenta teóricamente en el modelo de Bismarck. La seguridad social en nuestro país se configura bajo la forma de obras sociales. Este subsector se subdivide en las obras sociales nacionales (regidas por las leyes 23.660 y 23.661), las obras sociales provinciales y las obras sociales de instituciones de alcance nacional como las fuerzas armadas y las universidades. Este subsector incluye también al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP-PAMI) que, con un sistema de prestación particular, conforma la obra social más grande del país. Otorga cobertura a 5 millones de afiliados y afiliadas (PAMI, 2021). 

Todas las obras sociales se financian principalmente con los aportes y contribuciones que realizan trabajadoras/es y empleadoras/es. El Estado también participa en el financiamiento de las obras sociales a través del Fondo Solidario de Redistribución. El Fondo Solidario de Redistribución es creado por la Ley 18.610/70 que institucionaliza el sistema de Obras Sociales como un mecanismo que busca subsidiar a aquellas obras sociales con dificultades para ofrecer las prestaciones mínimas obligatorias -definidas desde 1996 a partir del Programa Médico Obligatorio- y compensar las desigualdades del sistema.

En particular, las obras sociales nacionales tienen la obligación de garantizar la cobertura del Programa Médico Obligatorio (PMO), que consiste en un conjunto de prestaciones que incluye, entre otros servicios: cobertura de asistencia médica, tratamientos farmacológicos agudos y crónicos y cobertura ante situaciones de discapacidad. Si bien esto es fundamental para garantizar servicios y prestaciones no lo pueden solucionar porque desconocen la existencia del PMO o de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) como organismo de regulación, ni la posibilidad de reclamar por vía judicial; hecho no poco frecuente dada la falta de respuestas tanto por parte de los prestadores como del organismo de regulación. 

Las obras sociales provinciales e institucionales del subsector de seguridad social tienen sus propios mecanismos de cobertura y diferentes modelos de atención. Cada una desarrolla su programa análogo al PMO, reguladas por los poderes judiciales de los niveles administrativos correspondientes, o sea, la justicia provincial y el ministerio de salud provincial.

Subsector Privado y Subsector Público

El subsector privado cubre alrededor de 6 millones de personas (13,6% de la población), incluyendo a trabajadoras/es que optan por destinar sus aportes a las Empresas de Medicina Prepaga (EMP) o cuentan con doble cobertura (INDEC, 2010). Cabe aclarar que el sector privado de salud se conforma también por otras organizaciones además de las EMP, como las empresas de comercialización de insumos médicos, laboratorios, institutos de diagnóstico y clínicas privadas no pertenecientes a las EMP. La regulación de las EMP se realiza a través de la SSS. Los principales aspectos regulados se refieren a la cobertura del PMO que debe ser garantizada por las empresas, a la cobertura de las enfermedades preexistentes, al control de aumentos de cuotas, a los períodos de carencia en las prestaciones, y al desarrollo y monitoreo de los sistemas de registros y de información.

El subsector público, conformado por los efectores públicos y organizado en sus tres niveles jurisdiccionales, es el garante de la salud de las y los habitantes de Argentina. Si bien toda la población tiene derecho a atenderse en este subsector, solo alrededor de 15 millones de personas recurren a este ya que no cuentan con cobertura de la seguridad social. Si bien el acceso a este sistema es de carácter universal los recursos destinados al mismo no contemplan la atención efectiva a toda la población. El subsector público argentino contiene aspectos del sistema de salud inglés, modelo Beveridge. Este sistema (National Health Service, NHS) es el referente de este modelo y el primer sistema unificado de la seguridad social. El Reino Unido puso en marcha el NHS en 1948. Se basa en los fundamentos de universalidad, solidaridad e igualdad, es decir en el principio redistributivo que posibilita el acceso universal. Este sistema se considera más eficiente que otros modelos y tiene costos bajos. Es también considerado el más justo, ya que garantiza la atención en salud a todas/os las/los ciudadanos, pudiendo dar respuesta a las patologías de alto costo sin negar la atención a ninguna persona (Pollock, 2016).

Seguro Privado de Salud

El seguro privado de salud (también denominado «seguro voluntario privado de salud”) se puede utilizar de diferentes maneras, según el grado en que un país elija depender de un seguro privado para financiar la atención médica. Puede ser el medio principal para financiar la atención médica, una alternativa a un programa público/sistema público de salud o un mecanismo para que las personas financien lo que no está cubierto por un programa público/sistema público. (…).

Estados Unidos es el único país de la OCDE donde el seguro de salud voluntario representa el principal sistema de financiamiento y cobertura de salud para la mayoría de la población (Word Bank, 2012). No existe país en el mundo que proporcione atención de salud universal a través del mercado y que genere beneficios. Ello porque los mercados operan a través de la selección y la exclusión, transfiriendo riesgos y costos a los usuarios de los servicios y negando la atención a quienes más lo necesitan (Pollock, 2016, p. 7).

La selección de riesgos y la negación socavan el objetivo de acceso y universalidad. Los Estados Unidos niega a más de uno de cada cinco de sus habitantes el acceso a la atención de la salud. El sobretratamiento, la negación de la atención, los costos catastróficos y los gastos en salud en creciente espiral son los rasgos distintivos del sistema de salud en EE.UU. (Pollock, 2016, p. 7).

La falta de solidaridad de los seguros privados

A diferencia del supuesto que afirma que los seguros privados de salud tienen la capacidad de aliviar el financiamiento de los sistemas públicos, se observa la existencia de diversos mecanismos de selección, clasificación y segmentación de riesgo que van contra el principio de solidaridad promovido por los sistemas de protección social. Esto lo explican a partir de la propia racionalidad del mercado: el problema radica en que los mercados competitivos tienden a buscar “equivalencia” entre la prima y los costos esperados en cada contrato. Por ende, no están en condiciones de generar “solidaridad” compensando las pérdidas probables en los contratos con personas de alto riesgo mediante ganancias presumibles en los contratos con las de bajo riesgo, precisamente porque la competición minimiza ganancias previsibles (Uthoff et al., 2012, p. 148).

Desintegración del sistema de salud

Un resultado manifiesto de la falta de integralidad del sistema es sin duda el carácter fragmentado, desigual y concentrado. Una forma en la que se expresa el carácter fragmentado y desigual de esta convivencia se puede ejemplificar en la superposición de coberturas de salud.Dada la naturaleza de las cargas sociales, una misma persona puede acceder a los tres subsectores. Una consecuencia de esta superposición es que existe una transferencia de recursos del subsector público a los subsectores privado y de obras sociales, ya que la necesidad de atención médica es garantizada por el Estado y no es retribuida por los prestadores de salud que tienen a cargo dicha población. Esta dinámica recurrente puede entenderse como un subsidio oculto y poco transparente del subsector público hacia los otros subsectores. 

Otra forma en que puede verse cómo se expresa la desigualdad, es a través de las diferencias en cobertura según nivel de ingreso. A partir de los datos de la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) para el segundo trimestre del año 2020 se observa queexiste una relación inversa entre el ingreso y el subsector de dependencia para la cobertura en salud: a medida que aumenta el ingreso, disminuye la dependencia en la atención exclusiva del subsector público, así como en la atención derivada de los planes o seguros públicos de salud. En los tres deciles más altos se encuentra la mayor participación en mutuales, prepagas o servicios de emergencia.

Por otra parte, el acceso a la salud muchas veces se ve mediado por la capacidad de los efectorespara responder a la demanda de la salud de las poblaciones. En este sentido tanto el subsector de la seguridad social como el privado tienen estrategias para desalentar la atención de sus afiliadas/os, a fin de evitar la superación de su capacidad de respuesta. El problema de esta estrategia es que no se ofrece en paralelo una alternativa de atención/cuidado para las y los afiliadas/os, lo que, en definitiva, resulta en la limitación o negación de la atención, muchas veces generando un deterioro en la salud cuando la atención no se hace oportuna. 

A este contexto de fragmentación y desarticulación se suma la situación del subsector público que durante años ha sido ajustado y desatendido por la propia sociedad y por el Estado. Debido a ello su capacidad para dar respuestaa las personas que no cuentan con cobertura de la seguridad social o a aquellas que aun contando con cobertura se atienden en él, está sumamente limitada. Y, como señalamos más arriba, sin que se efectúen los reintegros que corresponden por parte de los agentes del seguro social y/o las prepagas a las instituciones que atienden las demandas de salud de sus poblaciones a cargo. Cabe agregar que en este contexto las y los profesionales de la salud pública asumen el compromiso y se organizan para poder garantizar la atención aún bajo la consabida precariedad laboral y escaso reconocimiento social. Por otro lado, el carácter concentrado y asimétrico de nuestro sistema se evidencia también al analizar la cobertura en cada subsector. Según datos de la SSS, para el 2019, las EMP contaban con cerca de 4 millones trescientos afiliados directos. Más del 60% de los mismos se concentraban en la provincia de Buenos Aires y CABA (39% y 22% respectivamente), el 10% en Córdoba, el 9% en Santa Fé, y en el resto de las provincias variaba entre el 3% y menos del 1% de afiliados (SSS, 2019).

A su vez, se observa -a nivel país (Argentina)- una fuerte concentración de afiliados en 5 empresas de medicina prepaga. Así, el subsector privado de salud está altamente concentrado y oligopolizado, al ser dominado por la conformación de grandes grupos empresarios (como Galeno, Swiss Medical, OSDE Binario, OMINT y MEDICUS). Estos grupos se convirtieron en líderes del subsector al cubrir entre el 75% y el 80% de la población afiliada a las EMP (Luzuriaga, 2018, p.289). 

En cuanto a las asimetrías y a la concentración entre las obras sociales, Cetrángolo y Goldshmitt (2018), advierten que de las 300 obras sociales nacionales solo el 5% de las mismas concentran el 54% de los afiliados; mientras que el 95% restante cubre al 46% de los mismos. Además, en el informe ¿Cuánto gasta Argentina en salud? (De la Puente y De los Reyes, 2019) se señala que las obras sociales nacionales brindan cobertura a más de 15,4 millones de afiliados, trabajadores en relación de dependencia y a sus grupos familiares. Mientras que, las 24 obras sociales de las provincias, las obras sociales de las fuerzas armadas y de las universidades brindan cobertura a 7,1 millones de afiliadas/os.

En cuanto a las asimetrías al interior del subsector público, se destaca la desigualdad en la atención en salud que existe entre las provincias del país. Esta situación es producto de la descentralización del sistema de salud, que se profundizó en los años ‘90. Las provincias más pobres, dispusieron de menos recursos para dar respuesta a la organización del sistema público de salud. A modo de ejemplo sobre esta distribución desigual de los recursos destacamos el análisis de Maceira (2020) en el que sostiene que: “el gasto per cápita en provincias patagónicas es mayor al promedio nacional, y superior en tres veces y media al de aquellas de menor gasto relativo, comparando valores extremos (Tierra del Fuego y Santiago del Estero)”.

Esta inequidad muestra la necesidad de un papel más activo por parte del Estado nacional para garantizar una distribución más equitativa de los recursos. En función de lo expuesto sobre las tensiones y consecuencias de un sistema poco integrado sostenemos, como lo expone Rovere, que la fragmentación con sobreoferta y la exclusión social “constituyen una caracterización de síntesis que reclama un nuevo mapa de actores comprometidos con la salud de nuestra población” (2004, s/n.).

Universalidad en el acceso a la salud

El acceso a la atención universal de salud requiere fuertes sistemas de administración pública, los cuales deben adherirse a principios comunes: financiamiento justo, asignación equitativa de recursos, riesgos compartidos y solidaridad social en la provisión de servicios a través de unidades geográficas de administración, y rendición de cuentas públicas mediante fuertes sistemas de información y de vigilancia  (Pollock, 2016, p.8).

Desafíos para la construcción de un Sistema Integrado de Salud

Las políticas que tienen entre sus objetivos intervenir sobre aspectos redistributivos inevitablemente se encuentran con fuertes resistencias por parte de los actores con mayor poder económico y político y por lo tanto con capacidad de vetar tales políticas. Avanzar en el proceso de transformación enunciado implica numerosos desafíos.

El principal desafío es construir un debate democrático a fondo, que garantice la participación de las y los actores del sistema de salud y de las diversas organizaciones sociales que se sientan convocadas. Debate que debería considerar cómo queremos y cómo podemos garantizar el funcionamiento del sistema de salud, de forma tal que pueda atender las necesidades de la población en un territorio signado por las desigualdades e inequidades.

Un debate que ponga en juego el principio de integralidad, teniendo como eje garantizar la continuidad de la atención desde el campo comunitario hasta los diferentes niveles de complejidad del sistema de servicios de salud así como la articulación de un conjunto de políticas públicas dirigidas a mejorar las condiciones de vida. Una integración que no es estatización sino articulación y solidaridad entre las diversas organizaciones que componen el sistema de salud. Solidaridad que exprese la ecuación en la cual quienes se encuentran en mejores condiciones contribuyan en el financiamiento de la atención de quienes se encuentran en peores condiciones.

En este sentido se requiere mejorar la regulación del nuestro sistema de salud. Regulación que no es sinónimo de mayor riesgo empresarial ni de inviabilidad de la actividad económica del sector salud. Por el contrario, unaregulación limitada y deficiente redunda en una solidaridad invertida, en la cual ante la negativa de prestaciones del subsector privado y de las obras sociales, el subsector público actúa como reaseguro. Es decir que las fallas del privado repercuten en el público.

Los efectores públicos de salud y el caso de los accidentes de tránsito

Cualquier persona que solicite atención será atendida en el subsector público, aunque cuente con cobertura de obra social y/o de una prepaga. El caso de los accidentes de tránsito es el más paradigmático ya que muestra las limitaciones en la organización de nuestro sistema, dado que cualquier damnificada/o -aun cuando cuente con OS y/o prepaga- es derivado en primera instancia a un efector público y permanecerá allí siempre que no pueda ser trasladado. La ineficiencia de nuestro sistema se denota también en que pocas veces el subsector público recibe la retribución de los gastos que realizó en la atención de las personas accidentadas.Un estudio del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación de 2019 (Núñez et al., 2018) señala que el 83% de los casos ocurridos en accidentes en el año 2016 fueron atendidos por efectores del sector público (gráfico Nº 1). Cabe resaltar que los gastos en la atención de accidentes son significativos, sobre todo en los casos de politraumatismos, ya que la necesidad de utilización de recursos sanitarios se destina íntegramente a salvar la vida de la persona accidentada. Dichos gastos son cubiertos en la gran mayoría de los casos por el subsector público sin que el efector que cuidó a la/el accidentada/o reciba la retribución correspondiente por dicho acto médico. Es decir que las obras sociales y las prepagas difícilmente reintegran los costos realizados por los efectores públicos en la atención de sus afiliados. Si bien existen mecanismos para que los reintegros sean efectivizados, en la práctica persisten trabas para que estos mecanismos funcionen.

Entendemos que para poder avanzar en un sistema de salud integral no es suficiente contar con un informe técnico exhaustivo y riguroso del sistema de salud. La experiencia ha mostrado de forma recurrente que las principales trabas que encontraron los proyectos de sistemas de salud universales han sido las resistencias de los actores corporativos con mayor poder en los espacios de toma de decisión.  

El debate sobre un nuevo sistema de salud es un debate de interés público y requiere de la construcción de consensos amplios y duraderos que expresen tanto los intereses como las visiones de lo que la sociedad considera un sistema de salud adecuado. 

Entendemos que el contenido del debate debería estar orientado a discutir entre muchos otros aspectos: cuál es la dimensión adecuada de cada subsector y cuáles son las diferencias admisibles entre estos; qué características debería adquirir el subsector privado para tener un comportamiento solidario y contribuir a la equidad de nuestro sistema; qué diferencias en el acceso a la salud estamos en condiciones de aceptar como sociedad; cómo generar una integración para que sea posible una compensación más adecuada de los gastos; cómo lograr un uso racional de los recursos y cómo mejorar la transparencia en la asignación de los mismos; cómo integrar los sistemas de información existentes en los subsectores para una apropiada planificación y toma de decisiones; cómo adecuar las rentas extraordinarias de algunos subsectores; cómogarantizar un acceso adecuado al sistema de salud para toda la población; y obviamente cómo generar una distribución más equitativa de los recursos.

La distribución más equitativa de recursos es condición necesaria pero no suficiente para la construcción de un sistema integrado de cuidados. Se requiere de un compromiso político y colectivo.

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El texto corresponde al Informe RAIIS número 05, 16 de junio de 2021.