“Nuestro proyecto es dejar mojones de no reversibilidad”
Un diálogo entre la reforma psiquiátrica de Trieste, la UNLa y las políticas de reforma en salud mental de la provincia de Buenos Aires

El 13 de abril, Julieta Calmels, subsecretaria de Salud Mental y Consumos Problemáticos bonaerense, presentó la reforma en salud mental de la provincia de Buenos Aires en el Aula Magna Bicentenario de la UNLa.

La apertura estuvo a cargo de Alejandra Barcala, organizadora y directora del Doctorado en Salud Mental Comunitaria. “En tiempos donde todos los esfuerzos estuvieron puestos en el tratamiento contra la pandemia, desde la Subsecretaría asumieron el importante desafío de poner en la agenda del Estado la salud mental. Pusieron en marcha múltiples políticas y prácticas tendientes a lograr la implementación de la Ley Nacional de Salud Mental. Experiencia potente “Buenos Aires Libres de Manicomios”, que transforma la vida de muchas personas y es la que Julieta Calmels va a compartirnos hoy”, afirmó la Directora del posgrado. Acompañaron la mesa, en forma virtual, Franco Rotelli, Giovanna Del Giudice y Diana Mauri, representantes de la reforma psiquiátrica de Trieste y referentes mundiales de la salud mental. En forma presencial lo hicieron María Graciela Iglesias, secretaria ejecutiva del Órgano Nacional de Revisión de Salud Mental, y María Elena Boschi, directora del departamento de Salud Comunitaria. “La reforma italiana es la más potente, radical y transformadora de los sistemas y servicios de salud mental. Concretó el cierre de manicomios, permitió entender que eso era posible, implementó un sistema de atención territorial en pos de los derechos de las personas con sufrimiento psíquico. Una reforma que excede a una respuesta técnica, y se asienta en una cultura transformadora”, sostuvo Alejandra Barcala a la hora de responder por qué este diálogo se articuló con los representantes de Trieste.

En la misma línea, Julieta Calmels afirmó: “Para todo el movimiento argentino vinculado a la sanción e implementación de la Ley Nacional de Salud Mental, la experiencia de Trieste siempre fue un modelo para plantear, militar, debatir, sancionar leyes y construir alternativas en los modelos de salud. Poder estar hoy aquí compartiendo esta mesa y la experiencia de una reforma que se hace y construye diariamente por cientos y miles de trabajadores y trabajadoras es una oportunidad muy hermosa”.

El sistema de salud en la provincia

La provincia de Buenos Aires tiene una extensión de 307.571 km² y una población de 17.541.141 habitantes. Gran parte de su población son niños, niñas y adolescentes, y tiene profundos niveles de desigualdad social. Dentro del sector público, la provincia tiene a su cargo noventa Hospitales Generales y cuatro Hospitales Neuropsiquiáticos (Taraborelli en Necochea; Alejandro Korn en La Plata; Esteves en Lomas de Zamora y Cabred en Luján). Cuenta también con 178 dispositivos de atención en salud mental y/o consumos problemáticos con base en la comunidad que dependen de la Subsecretaría. En ese marco, la subsecretaria afirmó que “La magnitud de la extensión de nuestra provincia y la cantidad de población constituyen un desafío complejo, pero también muy apasionante. Nuestra reforma bonaerense busca contener los principios organizadores que unifiquen un modelo, pero que también pueda atender la particularidad de cómo eso se traduce y construye en territorios absolutamente heterogéneos”.

Diciembre de 2019

El panorama con el que se encontraron al asumir la gestión, según relató Calmels, fue peor de lo imaginado. “No había ningún sistema de información que nos permitiera saber qué población estaba internada y en qué condiciones. Rápido, generamos un proceso de relevamiento y procesamiento de información que nos permitió saber que el 42% de las personas internadas en los Neuropsiquiátricos provinciales tenían más de 10 años de internación, algunas incluso entre 40 y 50 años. Este indicador nos permitió construir una política diferencial para la población crónica internada de la que pensamos para el sector de agudos con internaciones breves” afirmó.

Se encontraron también con muchas personas sin DNI ni inscripción de nacimiento. Esto se coronó con que en los Hospitales Psiquiátricos se servía comida a granel, procesada, sin cubiertos y con cucharas. Baños sin puertas, sin espejos, con un deterioro severo de las condiciones edilicias. Además, dos hospitales monovalentes, uno de hombres y otro de mujeres, es decir instituciones que en su concepción de los géneros responden a un modelo antiguo. Y con personas en condiciones de salud más precarias que en las cárceles.

La reforma de salud mental bonaerense

Para dar cuenta de los valores y el espíritu de la reforma, la Subsecretaria afirmó: “La experiencia de Trieste le da la impronta a nuestra reforma. Así, esto se volvió no solo una reforma sanitaria de salud mental, sino un proyecto provincial que implica un cambio cultural. Un proyecto a partir del cual podemos entrar en diálogo con otras áreas de gobierno, otras autoridades provinciales y otras políticas públicas de nuestra provincia. Ya no es cómo colabora el Instituto de Cultura con el Hospital Monovalente, cómo colabora Deportes, sino que la salud mental pasa a estar concebida dentro de todas las políticas destinadas a todo el pueblo de la provincia. Esto implica, cómo esos ministerios y políticas receptan un proyecto de reforma que no es solo para los usuarios de salud mental, sino para el conjunto de las comunidades en donde esos hospitales están emplazados”. Luego repasó las medidas adoptadas en el marco de la reforma y en contexto de la pandemia por Covid-19:

• Nombramiento de nuevos directores de los Hospitales Psiquiátricos: ellos son quienes cotidianamente llevan a cabo el proceso de transformación y reformas.
• Decisión por normativa (Disposición Nro. 3/2020): implicó el cierre de nuevos ingresos o reingresos a los pabellones de largas estadías o de crónicos. Este sector representaba el 42% de la población internada al asumir la gestión. Y a construir una política para producir procesos de externación bajo el modelo del sistema de apoyos para la vida en la comunidad, modelo de la Convención por Discapacidad.
• Generación de un sistema de monitoreo de personas internadas y también del modelo de atención con el fin de seguir cómo se producen los procesos de atención dentro y fuera de los Hospitales.
• Desarrollo del documento “Líneas de base para la elaboración de los planes de reforma de los Neuropsiquiátricos Provinciales”. Le da cuerpo a la decisión de que los cuatro Hospitales Psiquiátricos generen proyectos de transformación integral. Es decir, un proyecto que tenga como uno de sus componentes la salud, pero que además contenga propuestas para que esas instituciones puedan volverse territorios de vida, en y para la comunidad. Un espacio donde se pueda ofrecer a la población de la provincia las mejores condiciones y propuestas de salud, pero también de cultura, de vivienda, de deporte, de proyectos socio-productivos.
• Creación del Programa Buenos Aires Libre de Manicomios
• Creación de una Comisión Interministerial de Salud Mental que trabajó varios meses centrada en los planes de reforma de los Hospitales

En relación con el contexto sanitario, Julieta Calmels compartió con la audiencia la siguiente impresión: “En un momento tuve una fuerte preocupación. Reuní a todos los directores y les hice la pregunta de si estaban seguros de que era posible, en ese contexto, desencadenar un proceso como el que estábamos diseñando. Y me contestaron que sí, que para eso habían venido. Y que en un escenario de tanta muerte, nada más vital. Así, con esa decisión y espíritu, dimos la aprobación de los planes luego de una discusión intensiva”, sostuvo.

Componentes de la reforma

Sanitarios

• Está prevista la ampliación de las prestaciones generales más allá de la salud mental. Esto transforma a los Hospitales Psiquiátricos en ámbitos de salud que van a ofrecer varios servicios a la comunidad.
• En este momento del proceso se mantienen los servicios de agudos o de internaciones breves, y se generó una ampliación significativa de camas en los Hospitales Generales. Pero estos tratamientos van a mantenerse bajo una lógica de lo que es la atención en urgencias. Un abordaje breve, cuidado, y pensando desde el inicio la salida de esa persona.
• Hay reformas edilicias en curso, porque las condiciones en las que están los hospitales no son buenas ni confortables.
• Se están promoviendo Centros de Día, Hospitales de Día para discapacidad, para la tercera edad, para infancias. Eso forma parte de la atención ambulatoria de mayor intensidad, con apoyos y acompañamiento.
• Está previsto georreferenciar. Esto implica el trabajo de identificar de qué regiones es la población que se atiende y empezar a trabajar con las autoridades sanitarias locales para que esas personas dejen de viajar para ir a recibir una medicación o una atención.
• Se están desarrollando espacios de formación con los trabajadores. Esto no tiene que ver meramente con contenidos, sino con poner en común; formar, por ejemplo, el sistema de apoyos como plantea la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad. Entonces, no solo se va a seguir formando a los trabajadores/as en torno a la Ley Nacional de Salud Mental, sino en la reforma específica que está sucediendo en la provincia. Se busca promover el desarrollo de agentes activos y generar procesos de discusión y de problematización, con el principio rector de que esta reforma es necesaria y justa para las personas con padecimientos mentales, pero también para los trabajadores de la salud y sus condiciones de trabajo.

No sanitarios

• Creación de espacios socioproductivos y laborales. Se generó una articulación con el Ministerio de Trabajo de la Nación para generar proyectos productivos, laborales y de inclusión social. La reforma ya tiene 46 proyectos productivos funcionando en los Hospitales Psiquiátricos y más de 340 beneficiarios. Recientemente tomó visibilidad un bar del Hospital Esteves atendido por sus usuarias.
• Componentes educativos: desarrollo de nuevas cohortes de acompañantes terapéuticos y de Enfermería que se dictan en los Hospitales o en los polos educativos que involucran a un espacio geográfico dentro de los Neuropsiquiátricos.
• Componentes vinculados con políticas de la memoria. Todos los Hospitales van a tener un espacio para que nunca más ocurran los manicomios. Un lugar que promueva memoria acerca de aquello a lo que nunca más hay que volver.
• Creación de espacios culturales, deportivos y recreativos. Se produjo una articulación con la Subsecretaría de Promoción Cultural Bonaerense y se lanzaron talleres abiertos a la comunidad de circo, murales, etc.
• Desarrollo de proyectos habitacionales: unidades residenciales de base comunitaria y planes de viviendas.

Avances desencadenados

Disminución de las personas internadas (2018-2021)

Después de dos años de pandemia, se produjeron procesos de externación intensos y significativos. Hoy los Neuropsiquiátricos presentan una disminución del 30% de personas internadas. “La Subsecretaría recibió los hospitales con 1824 personas internadas, y hoy muestra un pequeño descenso que comenzó en el marco de estas decisiones. Nos encontramos con personas que no tenían criterios de internación y que desde hace más de 10 años vivían en los manicomios como parte de un proceso de exclusión social, de dificultad de acceso a la vivienda. Esta es una dificultad del pueblo argentino y no solo de los usuarios, pero en el caso de las personas con padecimientos esto se agrava. Simultáneamente, se ha abierto para nuestro sistema de salud una nueva forma de hacer y pensar la salud pública que no se inaugura con esta gestión, pero que antes se realizaba en los márgenes de la política de la provincia. Es decir, sin recursos, sin miradas, sin legitimación. Hoy, los procesos de externación forman parte del corazón de la reforma de la provincia de Buenos Aires”, afirmó Julieta Calmels.

Desconcentración de los servicios de larga estadía en los cuatro Neuropsiquiátricos

La Subsecretaria mostró datos vinculados con la disminución de las personas internadas en los servicios de larga estadía en un 21%. “Al momento pudimos cerrar siete salas de los manicomios (una del Korn, dos del Esteves, y cuatro del Cabred) con sus respectivos procesos de externación”, dijo Calmels.

Cuatrocientas setenta y nueve personas reciben apoyo de vida en la comunidad por parte de los cuatro Hospitales Monovalentes. Un porcentaje muy importante de ellas volvieron a vivir con sus familias, a través también de un sistema de apoyo y acompañamiento. “Para nosotros, el regreso a la vida con la familia implica también un compromiso sanitario de acompañamiento a los usuarios y muchas veces a las familias. Por supuesto hay usuarios que no pueden o no quieren volver a la familia y para nosotros la familia no es un concepto natural, por eso pensamos en los programas vinculares”, sostuvo Calmels.

Casas comunitarias y viviendas

La Subsecretaria sostuvo en su ponencia que, a junio de 2020, había 76 unidades residenciales de base comunitaria con 212 usuarios. En la actualidad estos indicadores mejoraron y la provincia tiene 136 casas en la comunidad, con una evolución de usuarios de 533 personas viviendo allí. Su sistema es mixto y se basa en un sistema de alquiler que es gestionado por los propios Directores de los Hospitales Psiquiátricos. La mayoría de esas casas se sostienen con las pensiones de discapacidad de los usuarios, con un sistema colectivo de vivienda, con algunas ayudas y apoyos del Ministerio de Salud y el Ministerio de Desarrollo en lo que hace a la alimentación, al pago de los servicios y a su equipamiento. También cuenta con un subsidio a la externación que la Subsecretaría articuló con Desarrollo de la Comunidad de la provincia.

Además, la Subsecretaría está trabajando junto con las áreas de Vivienda de la provincia y el Ministerio de Desarrollo Territorial y Hábitat de la Nación para realizar casas y barrios en tierras de los Hospitales monovalentes, bajo el concepto de hacer de esos territorios, espacios que otorguen dignidad, derechos y vida a la comunidad. “Concretamos licitaciones en curso y proyectos de vivienda en Lomas de Zamora, en el Hospital Esteves, en el Hospital de Alejandro Korn de La Plata, que nos van a permitir tener más de 100 casas. Estas van a ser viviendas colectivas para usuarios y nos van a permitir externar a la mayor parte de los crónicos. De esta manera, el Ministerio de Salud no solo va a poder brindar reparaciones a historias espantosas en los manicomios, sino que también va a poner en ejercicio la vida en la comunidad. Va a lograr desarrollar esos barrios como territorios donde hacer salud comunitaria”, afirmó Calmels.

Reformas edilicias

Se generó ingreso a recursos para concretar las reformas vinculadas al desarrollo de Hospitales Psiquiátricos que alojen y acompañen el sufrimiento. Y a la fecha todos los Hospitales Generales bonaerenses que tienen servicios de atención en urgencias en salud mental vieron incrementadas en un 27,5%  sus camas.

Otros avances

Se creó un programa de infancias y juventudes; se puso en marcha la Comisión Interministerial; y se produjo una mejora de las condiciones de atención de la Red Comunitaria de Salud Mental con la proyección de un incremento de 30 nuevos Centros Comunitarios de Día. “Estamos contentos. Sabemos que falta muchísimo, pero para quienes somos profesionales de la salud mental, promotores de los Derechos Humanos, militantes sociales y políticos, este proceso de reforma se da en el contexto de un gobierno que brega por los derechos y la inclusión social. En ese contexto es posible para nosotros desplegar una reforma de estas características y que esto sea armónico con un proyecto más global que ponga en el centro a las personas, a sus derechos, y a su dignidad”, culminó la Subsecretaria antes de cederles la palabra a los referentes italianos.

Representantes de la reforma triestina

Franco Rotelli señaló la importancia de lo que se está haciendo en la provincia de Buenos Aires y aseguró que sería interesante que esta experiencia fuera un punto de referencia para todo el mundo. Remarcó también la complejidad que implica el desmantelamiento de los Hospitales Psiquiátricos, pero sobre todo hizo referencia al manicomio como un espacio de negación de la libertad. “El manicomio es el lugar de las negaciones de las propiedades del yo, es un lugar donde cada gesto, cada momento expresivo, cada palabra se vuelve sello de la enfermedad. Por ello bien sabemos que es importante afirmar un cambio, un modo de estar donde las palabras puedan ser escuchadas con atención, interpretadas para que puedan significar”, afirmó Rotelli y cerró sus palabras con algunas preguntas.

Giovanna Del Giudice agradeció la oportunidad del acercamiento al plan de reforma armado en la provincia para devolver y construir derechos, para desarrollar una verdadera implementación de la Ley 26.657, e implementar servicios de salud comunitaria que acompañen a un cierre definitivo de los Hospitales Psiquiátricos. Recordó también que en Italia los Hospitales Monovalentes cerraron hace más de 20 años, y que allí han logrado desarrollar una fuerte Red de Servicios de Salud Mental Comunitaria. “Esta Red no solo es alternativa, sino sustitutiva de los circuitos manicomiales, pero en nuestro país todavía queda mucho por hacer”, expuso Del Giudice. En su cierre, se mostró preocupada por los plazos de la reforma bonaerense y los tiempos de la política.

Diana Mauri señaló la importancia de que exista esta reforma en la provincia de Buenos Aires, dado que su desarrollo va a ser muy importante para el resto del país. “Esta experiencia viene a demostrar que es posible cerrar los Hospitales Psiquiátricos y tener alternativas en el territorio”, sostuvo la especialista. Luego retomó algunos de los conceptos fundamentales que recogió de la exposición de la reforma bonaerense. Uno, el concepto de cuidado como eje central que pone en el centro a las personas y sus necesidades. Una ética del cuidado, del respeto de los Derechos Humanos y sociales que significa que esta reforma busca la construcción de posibilidades con los usuarios, confrontándolos con sus capacidades para que vuelvan a tener el control sobre sus vidas con los recursos necesarios. “Es en las capacidades de las personas, más que en sus necesidades, donde se imprime la subjetividad, la capacidad de hacer y de ser. Estas capacidades se manifiestan cuando se desarrollan, como la reforma bonaerense lo ha hecho, varias estrategias indirectas de cura” destacó Mauri. Celebró también los desplazamientos de la reforma bonaerense. “Cuando se define el mandato institucional de la psiquiatría a la salud mental, cuando la cura se proyecta desde el manicomio hacia el territorio, o de la cura de la enfermedad a la construcción de salud, tenemos realmente un cambio de paradigma que se está implementando”, afirmó la especialista. Por último, Mauri remarcó: “Después de cuarenta años de seguir las políticas de salud mental en la Argentina, no pueden imaginarse la alegría que es ver lo que han construido y conseguido hasta aquí. Porque esta reforma significa también reparar los daños producidos por las culturas y las prácticas profesionales, de servicios y dispositivos de invalidación”.

Trascender las dimensiones del tiempo

La subsecretaria de Salud Mental bonaerense respondió algunos de los interrogantes planteados por las y los representantes de la reforma de Trieste y se refirió a la dimensión temporal. “A los planes de reforma les pusimos plazos. Tres años para el desarrollo de los proyectos en los Hospitales y la posibilidad de extensión por dos años más, es decir un total de cinco años en aquellos componentes que no se hayan podido desarrollar. Pusimos también metas intermedias que implican un descenso de la cantidad de camas dentro de los Hospitales Monovalentes, la reformulación que estos tienen que tener, como así también un incremento de los dispositivos comunitarios”, dijo Calmels. Señaló también otra variable temporal vinculada con los tiempos políticos. “En los gobiernos neoliberales de Argentina, ha habido un notorio retroceso en el campo de la salud mental. De financiamiento, de degradación institucional, intentos de cambiar la Ley Nacional de Salud Mental. Necesitamos la continuidad de nuestros gobiernos para desarrollar plenamente el proyecto de transformación que ya empezó en la provincia de Buenos Aires. Estamos construyendo para que los pasos que vamos dando tengan el menor margen de reversibilidad posible. Por ello cada vez que se cierra un pabellón, pensamos qué otro proyecto, qué otra institución que no sea de salud puede habitar ese territorio. Nuestro proyecto es dejar mojones de no reversibilidad”, dijo Calmels.

El cierre del encuentro estuvo a cargo de María Graciela Iglesias, Secretaria Ejecutiva del Órgano Nacional de Revisión de Salud Mental, quien manifestó mucha alegría de formar parte de la mesa. “Acompañar los procesos y las luchas para la efectiva implementación de una Ley de Salud Mental es grandioso. La Ley representó el sueño, la mística, el trabajo, la investigación, la participación de universidades y la palabra que empezaba a sonar fuerte de los usuarios y usuarias. Desde la provincia se está provocando la implosión del sistema manicomial, y eso es sumamente valioso. No hay posibilidad de generar un proceso de sustitución, si no hay un proceso de ampliación en lo que es el disfrute de los derechos”, remarcó Iglesias. El encuentro fue trasvasante. No pretendemos abordarlo aquí en su totalidad, sino compartir algunos de sus puntos más sensibles. Para disfrutar del desarrollo completo es posible acceder en el siguiente canal: https://youtu.be/fQl3w_Plj7s